نگاهی به گزارش سازمان هواپیمائی کشوری در مورد سانحه هوائی هواپیمائی کاسپین در تاریخ ٧/١١/١٣٩٨
آیا در این سانحه هوائی، اگر خلبانی را که آخرین حلقه زنجیره اشتباهات است حذف کنیم، که حذف شده، مشکل شرکت هوائی کاسپین، در سطح عملیاتی، نگهداری و تعمیر هواپیما و سایر قسمتها حل می شود؟
این گزارش نهائی جمعا در ٣٣ صفحه تنظیم شده که دو صفحه گزارش به فارسی ست و ٣٠ صفحه به انگلیسیست که شرح روشنتر سانحه، در ٣٠ صفحه آخر بهتر نمایان است .
حضورِ یک عامل اساسی در سطرسطر این گزارش، و در صنعت هوائی ایران کاملا پیداست، و آن غیبتِ نظارت و اجرای رویه ها و مقررات و آئیننامه هائیست که منجر به حفظ ایمنی پرواز در شرکت کاسپین و بطور جامعتر در صنعت هوائی میشود.
مسئولیت نظارت بر ایمنی پرواز به عهده سازمان هواپیمائی کشوریست که حضورش ناپیداست و در این گزارش هم غایب است. اجرای قوانین ایمنی پرواز به عهده مدیران شرکت کاسپین است که یا به وظائف شغلی خود آگاهی ندارند و یا ایمنی پرواز در دستور کارشان نیست که بهرحال در گزارش غایبند.
بازرسان این سانحه، بسان سانحه یاسوج و سرنگونی هواپیمای اکراینی، اپراتور گناهکار را یافتند، ابو نواز را تنبیه کردند و مسئولین واقعی در لابلای کلمات گزارش پنهان می مانند.
مسئولیت نهائی در سانحه یاسوج به گردن مدیرعامل آن است و در مورد سرنگونی هواپیمای اکراینی، که یک عمل نظامی بود، مسئولیت نهائی به فرمانده کل قوای ایران ختم میشود.
این گزارش نمایانگر یک بی سر و سامانی ممتد است که از چند ساعت قبل از آغاز پرواز تا پایان آن، در این شرکت برقرار بوده. تا در نهایت منجر به سانحه شده.
صنعت هوائی دنیا، بیش از ٧٠ سال پیش از این، در غیبت رویه ها و مقررات ایمنی پرواز، شاهد این گونه سوانح بود. قوانین مدون نوشته شد و امروزه چنین سانحه ای با چنین ابعادی از بیسامانی، دیگر اتفاق نمیافتد. در طول ۴١ سال عمر جمهوری اسلامی، صنعت هوائی ایران ٧٠ سال عقب رفته. چرا چنین شده؟ چون در بن جملات این گزارش، ما شاهد غیبت ملاحظات مربوط به ایمنی پرواز، در عملیات پرواز، در کابین پرواز، در کنترل هوائی، در تعمیرات و نگهداری هواپیما، در امور اداری شرکت کاسپین و همچنین در سازمان هواپیمائی کشوری ایران، می باشیم.
خود گزارش تاکید دارد که رئیس سازمان هواپیمائی کشوری به آنها ماموریت داده تا به این سانحه رسیدگی کنند. این تاکید، نشان می دهد که گروه بررسی سوانح هواپیمائی وابسته به سازمان است و چون سازمان بخشی از وزارت راه و ترابری است، پس این گروه مستقل از دولت نیست و طبق مفاد مندرج در ضمیمه ١٣ ایکائو، صلاحیت رسیدگی به سوانح هوائی را ندارد. بویژه که اسلام سیاسی ایران، حاکم و محاط به همه امور کشور است.
هواپیما به دست انسان طراحی میشود، به دست انسان ساخته میشود، به دست انسان رویه ها، مقررات و قوانین آن تنظیم میشود، به دست انسان به پرواز در می آید، به دست انسان، تعمیر و نگهداری میشود. تمامی این روند زنجیره ای بهم پیوسته، پیچیده و علمی، براساس روابط انسانی است. انسان هم جایزالخطاست، به همین دلیل در بازرسی سوانح هوائی، همه چیز به زیر ذرهبین می رود، تا ریشه کمبودها و اشتباهات روشن شود و با ترمیم روابط و سازه هواپیما، از سوانح آتی جلوگیری شود.
ولی این گزارش نهائی، در بُعد بسیار محدودی تنظیم شده، تا بر ریشه های اصلی نابسامانیهای مدیران مسئول سرپوش بگذارد و فقط به حلقه های نهائی، خلبان و کمک خلبان پرواز بسنده کرده و آنها را به عنوان عوامل اصلی موثر در سانحه معرفی کرده است. بازرسان این سانحه به خودشان زحمت نداده اند که تا با یک خراش مختصر به سطوح واقعه، نگاهی به عمق کوتاهی از پدیده های واقعی و ریشه های کمبودها ببیندازند که در واقع سر ناپیدای آن در دفاتر مدیران نهفته است.
شیوه بازرسی و تحقیق سانحه، جعبه سیاه و مکالمات داخل کابین پرواز، یا مدارک و شواهد دیگر در تیول سازمان هواپیمائی کشوریست و به آنها دسترسی وجود ندارد. ولی در لابلای متن گزارش، میتوان با استفاده از خود متن، به داوری نشست.
در اینجا نگارنده با مراجعه به خود گزارش، پرسشهای بدون پاسخی را مطرح می کند که پاسخ به آنها، باعث شرمساری مدیران تصمیم گیرنده در مقابل مسافرین میشود. پنهان نیست که سودآوری شرکتهای هوائی، از اعتماد مسافرین به آنها تامین میشود، ولی خطر جانی برای مسافرین در هر پرواز محتمل است.
پرسشها:
١- چرا تصمیم گیری قبل از پرواز خلبان برای انباشت بنزین نزدیک به دو برابر میزان لازم، با توافق دیسپچ، انجام میشود؟ آیا این رویه غیرمنطقی، اتفاقی بوده؟ مدیر عملیات پرواز از این نابسامانی ها آگاهی دارد؟ آیا خلبان میتواند بدلخواه هر میزان بنزین در هواپیما انبار کند؟ چندین دهه قبل از این چنین اختیاراتی دربست در دست خلبان بود ولی امروزه هر قطره اضافی بر میزان لازم دارای رویه های و منطق های قانونی است که با همکاری دیسپج انجام میشود و مدیر عملیات آن را ردیابی میکند؟ آیا شرکت کاسپین بر روال ٧٠ سال بیش از این اداره میشود؟
اشتباهات زنجیره ای دیگر در کابین خلبان، چگونه بروز کرده و چرا؟ آیا چنین تصمیمات متوالی که در نهایت به چنین سانحه غیرلازمی منجر شده، در خلاء اتفاق افتاده؟ آیا در غیاب نظارت و اجرای رویه ها، مقررات ایمنی پرواز تصمیم گیریها به سلیقه شخصی، تبدیل به رویه های روزمره برای بعضی از خلبانها و دیگر کارکنان نمیشود؟ چرا ریشه روابط انسانی که ناشی از فرهنگ حاکم در این شرکت است، در گزارش کاملا مسکوت گذاشته شده؟
٢ – پایه های اصلی این سانحه از زمانی که شرکت کاسپین مجبور به تعویض هواپیما از ٧٣٧، به هواپیمای ام دی٨٣ ، شروع می شود. براساس تصمیماتی که در آخرین لحظه گرفته شد، نابسامانیهای نامحدودی نمایانست که از دفاتر مدیران آغاز میشود و بلبشوئی موجود در ارتباط بین تصمیم گیرنده ها و کنندگان آن، شگفتانگیزست. این روشها به چه میزان در استرس خلبانها موثر بوده؟ مسئول این کمبودها کدامیک از مدیران شرکت است؟ آیا مدیریت شرکت در شرائط بحرانی آشوب زده میشود؟ کدامیک از مدیران شرکت مسئول این نابسامانی ها هستند؟
٣ – هواپیمای ٧٣٧ که از یزد عازم تهران بوده تا این پرواز را انجام بدهد، به علت ریزش هیدرولیک از سیلندر اسپویلِرز، توسط مکانیک های زمینی در یزد آماده پرواز شده تا در آشیانه کاسپین در فرودگاه تهران، سلیندر مربوطه تعویض شود. بعد از ورود، هواپیمای ٧٣٧ به آشیانه رفته و هواپیمای ام دی، برای پرواز ماهشهر آماده شده بود.
آیا هواپیمای معیوب که ریزش هیدرولیک داشته، از یزد با مسافر به تهران عازم شده؟ چه کسی به هواپیمائی که ریزش هیدرولیک داشته و مجبور به تعویض یکی از سیلندرهای آن بوده اند، اجازه پرواز با مسافر را داده؟ آیا مدیر عملیات در این تصمیم گیری مداخله داشته؟ خطرات ناشی از ریزش احتمالی کامل هیدرولیک هواپیما برای مسافرین چه بوده؟ آیا مدیر مسئول تعمیرات و نگهداری، تقبل چنین ریسکی را کرده و چرا؟
۴ – گواهینامه عملیات هوائی (اِی اُ سی) موجود در هواپیما، تاریخش ۲۰۱۶، میلادی بوده، در حالیکه هواپیما دارای گواهینامه معتبر، تا تاریخ ژانویه ۲۰۱۲ بوده.
چه کسی مسئول بازبینی و به روز کردن مدارک هواپیماست؟ آیا این هواپیما به مدت چهار سال هرگز توسط سازمان هواپیمائی کشوری بازدید و یا بازرسی نشده؟ آیا رویه استانداردی برای به روز کردن مدارک داخل هواپیما توسط قسمت تعمیرات و نگهداری شرکت کاسپین وجود دارد؟ ریشه این سهل انگاری در کجاست؟
۵ – گروه پروازی که عازم ماهشهر شده اند، بریفینگ لازم را به علت تاخیر کمک خلبان برای پرواز دریافت نکرده اند، بویژه در مورد شرائط فرودگاه ماهشهر.
اگر کمک خلبان تاخیر داشته، چرا خلبان این اطلاعات را نگرفته؟ چه نوع آگاهی هائی را دیسپچ به خلبانها نداده؟ مسئول چنین بی نظمی که مغایر ایمنی پرواز است کیست؟ غرض اصلی از این آگاهی ها چیست؟ آیا گزارش آنها به خلبان اختیاریست؟ و چرا عملی نشده؟
۶ – موارد مربوط به رویه استانداردهای عملیاتی بعد از پرواز ناقص انجام گرفته.
آیا اجرای رویه های استاندارد عملیاتی (اس اُ پی) در شرکت کاسپین اجباریست؟ آیا در صورت سهل انگاری یکی از خلبانها از این رویه ها از نظر کمک خلبانها، پوشیده میماند؟ اگر کمک خلبانی از تخلف یک خلبانی درمورد اجرای قوانین ایمنی به عملیات پرواز آگاهی بدهد، چه ضمانت و حمایتی از مدیریت عملیات دریافت می کند؟ آیا مدیر عملیات از این گونه رفتارها آگاه است؟ برای رسیدن جواب به این پرسش، گروه بازرسان سانحه هواپیما میباید با همه کمک خلبانهائی که قبلا با این خلبان پرواز کرده اند گفتگو می کردند، آیا این گفتگوها صورت گرفته؟ آیا روشی وجود دارد تا بتوان به ریشهِ نابسامانی های پروازی در عملیات پرواز دسترسی پیدا کرد؟ چرا گروه بازرسان سانحه به این موضوع نپرداخته اند؟ ریشه های اصلی بلبشوهای پروازی در کجاست که منجر به چنین سانحه شگفت انگیزی میشود؟
٧ – کنترلر رادار، در رعایت دستورالعملهای مربوطه قصور کرده و هواپیما را در ارتفاعی بالاتر از استاندارد تحویل ماهشهر داده و با فرودگاه اهواز همآهنگ نکرده.
کدام مدیری مسئول نهائی چنین سهل انگاری میباشد؟ آیا نظارت و بازبینی دوره ای در روش های کنترلرهای پروازها انجام میشود؟ چه رویه هائی برای جلوگیری آتی چنین سهل انگاری بوجود آمده و مدیر اجرائی آن کیست؟
٨– گفتگوهای استخراج شده از کابین پرواز فقط از لحظاتی شروع می شود و تا پایان پرواز ادامه دارد و معلوم نیست که کامل و مستمر بوده باشد. این مکالمات کاملا انتخابیست و به منظور خاصی برخی از مکالمات در گزارش آمده و مابقی در دست سازمان است. آیا این یک پنهانکاری ست؟
٩ – کمک خلبان ادعا کرده که در صدد گرفتن کنترل هواپیما از خلبان بوده ولی به علت ارشدیت سنی و اعتماد به نفس بیش از حد خلبان، اینکار را نکرده.
آیا خلبان و کمک خلبان این پرواز دوره مدیریت کابین خلبانان(سی آر ام) را طی کرده بودند؟ چه کسی به آنها آموزش داده؟ محتویات درسی آن چیست و چه کسی آن را تهیه کرده؟ آیا با توجه به وجود احترام سنی و حرفه ای در فرهنگ ایرانی، کمک خلبانها توجیه شده اند که در صورت عدم موافقت با نزدیکی به فرودگاه، میتوانند از خلبان بخواهند که انصراف از پرواز را بکار گیرد و بعد از دور زدن، آن را دوباره آغاز کند؟ آیا کمک خلبانها توجیه شده اند که ایمنی پرواز باید ملاک تصمیم گیری آنها باشد نه مقایسه تجربه و مقام حرفه ای آنها؟ در صورت تقاضای کمک خلبان، از انصراف از پرواز، آیا تنبیهات سازمانی و یا شخصی انجام نخواهد شد.
به دلائل بالا که تا حد امکان تلخیص شده، بنظر می آید که این گزارش سرهم بندی شده تا با اتکای به اشتباهات مکرر خلبان پرواز، روی کمبودهای دیگر سرپوش گذاشته شود.
بی قانونی (بلبشوئی) برای مدیران شرکتهای هوائی، بهشت برین است تا با زیر پا گذاشتن قوانین دست و پا گیر ایمنی پرواز، به قیمت به خطر انداختن جان مسافرین، مال اندوزی کنند. آیا مسئله تحریم که گاها برای مدیران بهانه ای برای دور زدن رویه های ایمنی پروازست و از دیدگاه سایر کارکنان پنهان نمی ماند، تبدیل به روشی همگانی در شرکتهای هوائی نمیشود؟
لازم به یادآوری است که کارخانه بوئینگ، به علت عدم رعایت قواعد ایمنی پرواز در هواپیماهای ٧٣٧ مکس، باعث از بین رفتن جان چند مسافر شد. بیش از ٢٧ میلیارد دلار ضرر دید و اعتباری را که سالها به دست آورده بود، در صنعت هوائی از دست داد.
همینطور سازمان اف اِی اِی آمریکا که معادل سازمان هواپیمائی کشوری ماست در کارش سهل انگاری کرده بود، و هنوز مورد مواخذه قرار دارد.
قیمت قانونشکنی و سهل انگاری در صنعت هوائی گزاف است.
