از اول جولای ۲۰۱۱ با اتکاء به تعرفه ۱۹۴/۱۱ کلیه شرکت های بیمه که در زمینه بیمه های درمان و هزینه های پزشکی فعالیت دارند محق و مجاز هستند جهت جلوگیری از سوءاستفاده های کلاهبرداران بیمه ای در خصوص هر سند و مدرکی که از جانب مراکز ارایه خدمات پزشکی وصول می کنند، علت را جویا شده و در هر مورد بخواهند تا شواهد تکمیلی را برایشان ارسال نمایند. این پروسه در گذشته به این نحو اجراء نمی شد و شرکت های بیمه با اتکاء به اصل حسن نیت که از اصول اولیه قراردادهای بیمه است، طبق قانون ملزم بودند در جهت پرداخت سریع و کامل هزینه های پزشکی و غرامات بدنی در اولین فرصت و در اولویت اقدام کنند.
این مدارک و شواهد قانونی می تواند طی مدت ۱۰ روز بعد از دریافت توسط شرکت بیمه بررسی و حتی در صورت نیاز با پزشک معتمد بیمه و پزشک خانواده هم مشورت شود تا کارشناس بررسی کننده غرامت به صحت و سقم آن پی ببرد.
در این بررسی ها به نوع بیماری و درمان تجویز شده به انضمام رقم شارژ شده و سابقه بیمار یا مصدوم توجه می شود تا در صورت تازه بودن این نوع درمان راه های دیگر نیز بررسی شود. هدف اصلی تکمیل پرونده و جلوگیری از تقلب معدود کسانی است که طی سالیان گذشته با حیثیت و آبروی حرفه ای خیلی ها بازی کردند و باعث شدند تا شرکت های بیمه مجبور شوند سیستمی را پایه گذاری کنند تا از صرف هزینه های بیمه ای که با قصد تقلب انجام می شود، جلوگیری شود.
در این میان بجز همه بیمه گذاران، همه ی خدمت گذاران پزشکی و پیراپزشکی نیز زیر این ذره بین خواهند بود و وزارت درمان پزشکی در صدد است تا آماری از سابقه حرفه ای /بیمه ای را پایه گذاری کنند.
این مطلب که به صورت قانون درآمده است در انتاریو شروع شده و شاید اگر میزان غرامات و خسارات بیمه ای از حق بیمه ها بیشتر شود به اقصا نقاط کانادا هم تسری پیدا کند.
در این سابقه بیمه ای اسم بیمار/اسم و حرفه ارایه کننده خدمات پزشکی و پیراپزشکی به انضمام افرادی که سندهای پشتیبانی را صادر و ارسال کردند از قبیل نام پزشک خانواده یا متخصص همه ذکر و ثبت خواهد شد.
از مواردی که در این بررسی به تازگی انجام می شود با خبر کردن شرکت بیمه قبل از ارایه هر نوع خدمت رسانی پزشکی است، البته اگر مورد به صورت اورژانس باشد قضیه فرق می کند، ولی در بعضی موارد این نیاز مطرح می شود تا شرکت بیمه جزو اولین طرف هایی باشدکه از نوع خدمات درمانی و رقم تقریبی آن مطلع شود.
به هر حال درست است که هر تغییری برای همه سخت است ولی چنین به نظر می رسد که اگر جلوی اینگونه کلاهبرداری های بیمه ای گرفته نشود حق بیمه ها افزایش یافته و اکثریت قریب به اتفاق جامعه مجبور شوند خساراتی را که عده ای معدود به صنعت بیمه وارد می کنند، همه جبران کنند.
ماحصل این گونه فعالیت ها می تواند منجر به کاهش حق بیمه و بهینه کردن سرانه مصرف خدمات پزشکی در کانادا شود.
* فرهاد فرسادی کارشناس ارشد بیمه در کانادا است.
farsadi@cirmco.com
