پیشینیان از آنگاه که به کشاورزی و رام کردن شماری از جانوران پرداختند به تاثیر گذاری عواملی در بیمار ساختن گیاهان و جانوران و نیز بیمار شدن خود انسان ها و پیدایش ضایعاتی در وجود هریک توجه داشتند. اما نه بطور جداگانه می توانستند عوامل بیماریزا را به دست آورند و نه نام و نشانی از آن عوامل در دست داشتند. ویروس آفت برگ تنباکو در سال ۱۸۹۲ و ویروس ضایعات دهان و پا درسال ۱۸۹۸ گویای شناسائی ویروس ها در آن سال ها بود. درسال ۱۹۰۱ نخستین ویروس بیماریزای انسانی قابل تصفیه و فیلترکردن (یعنی ویروس تب زرد) شناخته شد. تا پیش از ساخته شدن میکروسکوپ الکترونیک در سال ۱۹۳۰تقسیم بندی علمی ویروس ها عملی نبود درسال ۱۹۶۶کمیته بین المللی پژوهش و نامگذاری ویروس ها با شرکت ویروس شناسان جهان تشکیل گردید. این کمیته نخستین گزارش اقدام های خود را در سال ۱۹۷۱ و دهمین گزارش را درسال ۲۰۱۶ که پنجاهمین سال تأسیس آن بود اعلام کرد که به طور میانگین هر پنج سال کارهای انجام شده را گزارش کرده اند. یکی از کارهای مهم تقسیم بندی ویروس ها بر مبنای اسید آمینه ویژه آن ها به دو دسته RNA وDNA بود.
RiboNucleic Acid =RNA
DeoxyriboNucleic Acid=DNA
کرونا ویروس ها از دسته ی RNA کپسول دار هستند.
نکته مهم دیگر این که ویروس ها هم مانند هر موجود زنده دیگرجانوری وگیاهی دارای شناسنامه علمی شدند. به عنوان مثال کروناویروس ها از خانواده Coronaviridae و ویروس های آنفلوانزا از خانواده Orthomyxoviridae به حساب می آیند.
درسال۱۹۶۸دانشمندان ویروس شناس ویروس های کرونا را با زیر گروه های هفت گانه معرفی کردند که چهارتای آنها عوامل عفونت های ساده مانند سرماخوردگی می باشند وسه دیگرعوامل بیماری های زیر:
SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME (SARS)اول که درسال ۲۰۰۲ درچین پدیدارگردید و میزبان اولیه را خفاش معرفی کردند.
MIDDLE EAST RESPIRATORY SYNDROME (MERS) دوم که در سال ۲۰۱۲ خودنمائی کرد و در عربستان از شتر استخراج شد. این دو به نام های(SARSCOV) و (MERSCOV) شناخته می شوند.
سومین ویروس و در واقع هفتمین ویروس این خانواده همین ویروس نوپدید(COVID-19) یا (SARSCOV2) یا (SARSnCOV) می باشد که در آخرین روزهای سال۲۰۱۹ درچین به وجود آن پی بردند. خاستگاه اصلی آن از یک فروشگاه مواد غذائی دریائی بود که میزبان واسطه آن خفاش یا مار و یا جانور پستاندار دیگری بوده است. خوب است بدانیم هم ویروس های کرونا و هم ویروس های آنفلوانزا و هم حدود دوسوم ویروس های بیماریزای انسانی میزبانان دیگری از جانوران اهلی، وحشی، پرندگان و جانوران دریائی دارند که بهتر است آنان را به عنوان بیماریزایان مشترک دام و انسان(ZOONOSIS)بنامیم. تجربه ما در مورد عفونت های آنفلوانزائی بیشتر است و خوشبختانه هم واکسن و هم داروهای اثر بخش آن ها را در دسترس داریم.
توجیه علمی بیماری های مشترک چنین است: ویروس ها برای این که بتوانند به بدن موجود زنده ای وارد و بیماریزا شوند احتیاج دارند بتوانند به سلول های میزبان وارد شوند. برای وارد شدن باید اول بتوانند به سلول بچسبند و برای چسبیدن لازم است سلول های میزبان پروتئین های چسبان(گیرنده) متناسب با پروتئین های چسبنده ویروس را داشته باشند. جانوران معمولا دارای یک و یا چند پروتئین گیرنده هستند درحالی که انسان پروتئین های گیرنده بیشتر این ویروس ها را دارد و از این رو است که انسان گرفتار آنفلوانزاهای گوناگون: مرغی، خوکی یا ژاپنی (آغاز بیماری از ژاپن بوده است) می شود. می توان گفت جامعه هرچند واکسن ویروس های سال گذشته و امسال پیش از پیدایش ویروس های تازه را دریافت داشته است اما به هیچ وجه نسبت به مثلا این ویروس مرغی مصونیت ندارد و اپیدمی ها بیشتر به علت همین ویروس های نوپدید آغاز می گردد. این نکته نیز به دانش ما کمک می کند که بدانیم ویروس ها سالانه تغییراتی در پروتئین هایشان پیدا می کنند. یکی از دلایل تکرار واکسن سالانه همین تغییرات مختصر(ِDrift)می باشد. این تغییرات غیر از تغییرات عمده ای است که حدود هر ده سال بیشتر و یا کمتر نزد ویروس ها پیش می آید( Shift). این تغییرات عمده ی شیفت اگر واکسن همان ویروس شیفت یافته سال ساخته نشود، می تواند موجب بی اثر شدن واکسن قبلی و پیدایش یک اپیدمی خطرناک شود.
برای دانستن نشانه های بالینی توجه به نکات زیر کمک کننده است. برخورد ویروس و شخص را به صورت یک جنگ در نظر می گیریم:
می دانیم که ۲۱۹ گونه ی ویروسی نزد انسان ها بیماریزا هستند و هر ساله ۴ تا ۵ گونه به شمار آن ها افزوده میشود. حدود۳/۲ این ویروس ها مسئول بیماری های مشترک انسان و دیگر جانوران (پرندگان و دیگر جانوران وحشی، اهلی و دریائی)می باشند. می دانیم که بطور معمول عامل بیماریزا از یکی از راه های زیر وارد بدن میزبان(انسان) می شود:
راه تنفسی: آنفلوانزا، آبله مرغان، سرخک و شمار زیادی دیگر.
-راه گوارشی: حصبه، تب مالت، هپاتیتA و شمار زیادی دیگر.
-راه تهاجمی و تزریقی و ورود مستقیم به جریان خون: هپاتیت B، مالاریا،تب زرد و شمار زیادی دیگر.
توضیح این که انتقال عفونت از راه دستگاه جنسی و مخاط های دستگاه تناسلی بسیار مهم و خطرناک هستند.
افزوده شدن عفونت به زخم ها وسیله ی کلستریدیوم تتانی (میکروب عامل کزاز).
افزوده شدن عفونت به زخم های بستر (استافیلوکوک وپسودومونا و…).
پیدایش عفونت های داخلی مانند آپاندیسیت(عفونت آپاندیس)، کله سیستیت (عفونت کیسه صفرا)، پیلونفریت (عفونت کلیه)، پانکرآتیت (عفونت پانکراس یا لوزالمعده) و…
بیشتر عفونت ها معمولا از یکی از راه هایی که دانستیم وارد می شوند. درحالی که کورونای ۲۰۱۹از راه دستگاه تنفسی و مخاط های دهان، بینی و چشم ها وارد می شود و نفوذ می کند. یکی از علت های پخش شدن سریع این ویروس همین ورود دوگانه یا چند گانه است؛ زیرا ما مردم بخوبی آگاهی داریم که مثلا اگر با بیمار سرخکی روبرو بودیم توجه داشته باشیم که فاصله ای حدود یک متر تا یک متر و نیم را رعایت کنیم. اما در مورد این بیماری اولا ضایعه ی ریوی بسیار پیشرفته تر و سرفه و عطسه بسیار شدیدتر است و بنابراین پخش ویروس خیلی بیشتر و حوزه ای بسیار گسترده تر دارد. با تکیه بر این که توان آلوده کنندگی این ویروس خیلی بیش ازهمگنان خود آن است، با بهره گیری از پژوهش های فراوانی می توان گفت ویروس کرونای ۲۰۱۹ را در محیط خشک توانسته اند به مدت های دو روز تا ۲۸ روز زنده نگه دارند (میانگین ۵ روز)، هرچند گروهی زنده ماندن ویروس را تا مدت چند ماه نیزنوشته اند، اما چون نوشته های آن ها را بر مبنای تحقیقات ندیدم به هیچ وجه به آن استناد نمی کنم. می دانیم که رطوبت ۴۰ درصد تا ۵۰ درصد و درجه حرارت ۲۲ تا ۲۵ درجه سانتی گراد شرایط متناسبی برای زنده ماندن و تکثیر ویروس می باشد بنابراین چنین شرایطی برای بیماریزایی ویروس آماده است. پرتوهای فرابنفش و محیط الکالین PH=12 و اسیدی PH=3 ویروس را غیر فعال می کند. فرض می کنیم با سرفه ی بیماری که پنومونی کروناویروس ۲۰۱۹ دارد شمار زیادی ویروس به حلق و ریه شخصی وارد می شود. شخص دریافت کننده با این که پیشینه آشنائی با این ویروس را ندارد اجازه رشد و تکثیر آن را نمی دهد. ویروس یا با گذشت زمان به تدریج کم توان وکم توانتر می شود و به صورت ناتوان در حلق شخص می ماند و یا از میان می رود. اگر ویروس توانست زنده و برقرار بماند ممکن است پس از دوران نهفتگی در این برخورد مختصر تب یا درد موضعی یا عمومی گذرا پیش آید و در ناحیه گلو درد کمی احساس شود (نشانه های بالینی مربوط به بازتاب و ترشحات موادی بنام های سایتوکاین ها یا لیمفوکاین….ها است). و بیمار خود به خود بهبود می یابد. (با توجه به مدت کوتاه شیوع این ویروس درصد خود بخود خوب شدن و بهبود یافتن را نمی دانیم که برای دانستن دو پژوهش با هم و یا در دو زمان جداگانه با انتخاب گروه های نمونه با ارزش آماری باید انجام گیرد:
– برداشت نمونه از حلق گرفتار نشدگان.
– بررسی سرولوژی کسانی که بیمار شده اند و تست مثبت داشته اند ونیز نمونه های کسانی که بیمار نشده اند).
با در نظرگرفتن مطالب بالا فرض می کنیم از زمان ورود ویروس به بدن آن را پیگیری کرده ایم پس از دوران نهفتگی (۲تا۱۴روز نوشته شده و میانگین بررسی شده وسیله جانز هاپکینز۵.۱ روز است) با توجه به پروتئین ویژه ای که این ویروس با خود دارد و یا درجریان یک تغییر رشد جهشی (Mutation )به دست آورده است، این پروتئین ویژه به پروتئین گیرنده ای که در سلول های حلق و ریه وجود دارند می چسبد وبا اشغال و تسخیر سلول گیرنده به رشد و تکثیر خود و تخریب سلول گیرنده و میزبان ادامه می دهد و بیماری با درد و تب ملایم آغاز می گردد با آگاهی رشد سریع ویروس و عکس العمل شخص، سرنوشت جنگ، یا بصورت ازبین بردن و کشته شدن ویروس پایان می یابد، و یا شخص در این جدال شکست می خورد. (کهنسالان۵۵-۶۰ سال به بالا، انان که قند دارند، بیماران قلبی-ریوی، بیماران کبدی، کلیوی، گرفتاران به سرطان، گرفتاران بهHIV ، بانوان باردار، معتادان تزریقی و غیر تزریقی و بطور کلی هرگونه ضعف در دستگاه و سیستم ایمنی، سیگاری ها، استرس و مصرف داروهای ضعیف کننده سیستم ایمنی مانند کورتیکوستروئیدها و داروهای سیتوتوکسیک) که اینان گروه های در معرض خطر هستند. با ناتوانی بیمار و پیروزی ویروس تب شدت می یابد و تنگی نفس بد و بدتر می شود. امید که با اقدامها و درمان های پزشکی نجات یابند. در مراحل پیشرفته سی تی اسکن ریه با سه نمای کلاسیک ارزش تشخیصی دارد.
درصورت شکست پزشکان و با پیشرفت بیماری متاسفانه سرفه بسیار مزاحم با تنگی نفس بسیار ناراحت کننده با حالت تهوع و با پیشرفت بیماری با استفراغ و با افزوده شدن ضایعات مغزی افزوده شدن سردرد همراه با نارسائیهای قلب و ریه و نارسائی کلیه و کبد بیمار به ICU احتیاج دارد. حال بیمار گویای گرفتاری های بیشتر سیستم های حیاتی (Multi Organ Failure)است که پزشکان با دقت و دانش و تجربه به مسائل حاشیه ای و درمان آنها توجه دارند و ملاحظه می کنیم که بیماری تنها گرفتاری ریه نیست و گرفتاری همه دستگاه های حیاتی است. بنا براین توجه و دقت و کوشش پزشکان درمانگر و همکاری و فدا کاری همکاران پرستار نقش عمده در نجات بیماران خواهد داشت. از نظر داروئی همکاران چینی با کاربرد داروهای گیاهی ازجمله(Chloroquine phosphate) امیدهائی را نوید می دهند و این داروی شناخته شده ی قدیمی ضد مالاریا را(که ضمنا در جاهای مختلف دنیا مالاریاها نسبت به آن مقاوم شده اند) بکار برده اند و نتایج درخشانی اعلام کرده اند. اما در هر حال بررسی و توجیه علمی بیشتری لازم است.
از نظر پیشگیری مهمترین نکته دانستن راه گرفتاری است. از این رو توجه به آن از هر چیز ارزنده تراست. ویروس یا از راه ارتباط مستقیم با بیمار خطر انتقال دارد: مانند صحبت کردن (که در این صورت باید یک متر فاصله گرفت) و سرفه یا عطسه (که باید حدود دو متر فاصله داشت که معمولا با ماسک روش انتقال راه هوائی بسته و قطع می شود) و یا ارتباط غیرمستقیم: فرض می کنیم دست شخص بیمار یا غیر بیمار با ویروس آلوده است و با کسی دست می دهد و یا دستگیره در را میگیرد و یا دکمه آسانسور را فشار می دهد. راههای آلودگی دست دوست، دستگیره در و دکمه آسانسور است. در این حالات به هیچ وجه تا دستمان را با آب و صابون نشوئیم به صورت، دهان، بینی و چشم هایمان دست نمی زنیم و با ورود به منزل لباس های رو را درمیآوریم و در گوشه ای که خانه راآلوده نکند می گذاریم. دستمان را با صابون به مدت دست کم ۲۰ ثانیه می شوئیم، از پدرجد واکسن هم بهتر و بالاتر است.
متاسفانه برای واکسن SARS اولیه که ۱۸سال از ورود و شیوع آن می گذرد نیز تا کنون توفیقی به دست نیامده است.
آگاهی شادی آور این که اپیدمی ها معمولا خود بخود فرو می نشینند. با آگاه ساختن جامعه و آموزش مردم شاید در حدود سه تا چهار برابر دوران نهفتگی اپیدمی فروکش کند. امید است با بررسی های اپیدمیولوژیک و آگاه ساختن جامعه به ویژه کسانی که با آخرین موارد ارتباط داشته اند بتوان زنجیره انتقال را شکست و به اپیدمی پایان داد.
شاید تا تهیه واکسن همانند دیفتری و کزاز مجبور شویم از سرم درمانی استفاده کنیم (اگر بتوانیم با مرحله اول واکسیناسیون سرم غیر انسانی تهیه کنیم یا از وجود جوانان بهبود یافته برای سرم بهره بگیریم). با در نظر داشتن دانش واکسن سازی لازم است عامل بیماریزا (ویروس)پروتئینی داشته باشد که سلول های Bمیزبان را برای ساختن آنتی کور تحریک نماید و یا لنفوسیت ها را حساس سازد. در غیر این صورت شاید باConjugation ویاRecombination بتوان واکسن و نهایتا آنتی کور و سرم ساخت.
دکتر سید ابوالقاسم رئیس سادات- MD,MScCTM.MPH – متخصص بیماریهای عفونی- فوق تخصص بیماری های بالینی گرمسیری- استاد دانشگاه تهران
