* این مقاله جنبه ی آموزشی دارد نه درمانی، هر دارویی باید با تشخیص و تجویز پزشک مصرف شود.

پرسش ها:

ـ تا به حال دیده اید که کسی به انگشتان دستش فشار وارد می کند و این حرکت موجب صدا می شود. منشاء این صدا چیست؟

ـ درمانگران مانند استئوپات یا کایروپرکتور و یا بعضی از رماتولوگ ها نیز در حین درمان روی بدن فرد بیمار چنین صدایی تولید می کنند. منشاء مکانیسم فیزیکی یا شیمیایی که باعث می شود این صدای “کلاک” در یک دستکاری ستون مهره ها تولید شود، چیست؟

ـ چه مکانیسم نروفیزیولوژیک از این صدا تولید می شود که باعث درمان بیمار می شود؟

ـ ارزش درمانی تولید صداهای مفصلی کدام است؟

صداهای مختلف مفصلی

صداهای مختلفی از مفاصلی که ناگهان تحریک می شوند خارج می شود که عبارتند از:

ـ صداهایی که از فشار بر روی مفاصل انگشتان در می آید که گاهگاهی تولید می شوند و مثل صدای سایر مفاصل دائمی نیستند. به نظر می رسد که همان صداهایی است که هنگام درمان از مهره های گردنی یا کمری به گوش می رسند که اصطلاحاً به آن می گوییم شکستن قولنج که درباره آن بعداً صحبت می کنیم.

ـ این صداهای مفصلی وقتی تولید می شوند که شخص حرکت و فشار بر روی مفصل وارد می کند و در بیشتر موارد در هر حرکت شنیده می شوند و ممکن است که در یک حرکت آرام مفصلی شنیده بشود یا نشود مانند:

۱ ـ صداهایی که بر اثر حرکت دورانی دست در مفصل شانه شنیده می شود. این در هر حرکت تولید می شود.

۲ـ صداهایی که از مفصل رانی لگنی (هانش) بر اثر حرکات تقویتی عضلات شکمی تولید می شوند، وقتی که شخص به پشت خوابیده و حرکات دورانی انجام می دهد و معمولاً در یک مفصل و به ندرت در هر دو مفصل شنیده می شود و در هر حرکت وجود دارد.

۳ـ صداهای مفصل زانو هنگام تا شدن زانو با فشار که در هر تا شدن (نشستن) شنیده می شوند.

۴ـ صداهای مفصل مچ پا همیشه در حرکات دورانی و در هر حرکت شنیده می شوند.

در موارد ۱و۲و۴ صداها منشاء تاندیتی دارند و در ۳ بر اثر بد قرار گرفتن استخوان کشکک زانو می باشد.

ـ صداهای مفصلی (کراک ها) که بر اثر حرکات مفصلی بی خطر (یا به ظاهر بی خطر) تولید می شوند اغلب برای شخص مثل احساس جا انداختن یک مهره به حساب می آید.

ـ صداهایی که شخص احساس می کند یک گیر کردگی مفصلی و یا یک رگ به رگ شدن لیگامان است و از مهره ها، زانو و یا مچ پا شنیده می شود.

ـ صدا “یا کراک” که بر اثر یک پارگی تولید می شود مثل پارگی دیسک بر اثر هرنی ـ هنگام پاره شدن عضلانی ـ تاندینوز (پاره شدن تاندون آشیل، عضله بازو و یا عضله ای که باعث چرخش یک عضو می شود.)

ـ صدای کراک که از کشش محکم عضلانی مهره ها وارد می شود و به نظر نمی رسد که مهره حرکت مهمی در هنگام این کشش داشته باشد (شکستن قولنج)

ـ صداهایی که از مفصل فکی گیجگاهی شنیده می شوند و ممکن است هنگام باز کردن و یا بستن دهان و بعضی وقت ها در هر دو حالت شنیده شوند و نشان دهنده دررفتگی مینسک این مفصل می باشد.

ـ صداهایی که هنگام درمان های دستی بر روی مهره ها با یک تکنیک دقیق توسط درمانگر تولید می شود و این صدای مفصلی که حتی در یک حرکت درمانی آرام و بدون فشار بر روی مهره ها ایجاد می گردد نشان دهنده این است که مهره در وضعیت طبیعی خودش قرار گرفته و درمانگر در کارش موفق بوده است.

ارزش درمانی صداهای مفصلی

بسیار مهم است که بدانیم این صداهای مفصلی هیچ اثر درمانی ندارند حتی اگر در بعضی موارد یک احساس راحتی و یا بهتر شدن حالت پاتولوژیک بشوند که در اکثر موارد هم موقتی است، یا به زبان دیگر بگوییم این صداهای مفصلی تولید شده توسط درمانگر نشان دهنده این نیست که صدمه استخوانی مفصلی برطرف شده و درمان حاصل گردیده است.

عکس العمل درمانی وقتی به وجود می آید که مفصل بتواند به حرکت بیاید و بی حرکتی یا کم حرکتی آن از بین رفته باشد. به یاد داشته باشیم که این صداها مطلقاً اثر درمانی ندارند.

توضیح درباره منشاء صدای مفصلی

در اینجا فقط درباره دو نوع صداهای مفصلی صحبت می کنم یکی صدای تولید شده توسط خود شخص با انگشتانش و دیگری صدای تولید شده بر اثر کار درمانگر.

تئوری های مختلفی درباره منشاء صداهای مفصلی وجود دارد، مهم ترین این تئوری ها که بیشتر در مقاله های چاپ شده دیده می شود و شاید کمتر از سایر تئوری ها امکان پذیر باشد می گوید که صداهای تولید شده در مفاصل بر اثر فشار داخل مفصلی حباب های گاز ازت تولید می شود. (چرا گاز در مفصل معلوم نیست)

باید دانست که هنوز مشخص کردن علل واقعی تولید صداها بسیار مشکل است و آنچه گفته شد هنوز در مرحله هیپوتز است هر چند که مشاهدات اخیر موافق این هیپوتز است که حباب گاز در مفصل تولید می شود، برای درک این مطلب به قوانین فیزیک مراجعه می کنیم.

ـ برای تبدیل یک عنصر از یک مرحله به مرحله دیگر احتیاج به انرژی پرقدرت داریم. (مثل تبدیل آب به بخار آب گازی شکل)

ـ نیروی جاذبه ذرات در گازها به مراتب کمتر از مایعات است و فاصله بین آنها بسیار زیادتر از مایعات می باشد.

ـ مرحله به جوش آمدن یک مایع بستگی به درجه حرارت و فشاری که به آن وارد می شود دارد که به آن فشار اشباع کننده می گویند.

ـ فشار اشباع کننده بر اثر حرارت زیاد می شود و بستگی به مایع مورد نظر دارد.

در هنگام درمان های با دست فشار بین مفاصل سقوط می کند و در نتیجه باعث کم شدن قدرت فشار اشباع کننده شده و بعضی از مواد داخل مفصلی به نقطه جوش رسیده تولید گاز می کند مثل ازت و اکسیددوکربن، این مسئله خیلی سریع پیش می آید، زیرا سرعت انرژی تولید شده بسیار زیاد است و عکس العمل مفصل هم برق آساست.

در همین لحظه مفصل تحت فشار دستگاه لیگامانی خودش قرار می گیرد مخصوصاً بین مایع بین مفصلی و کپسول پوشاننده آن و تولید صدای “کلاک” می کند.

البته این هیپوتز جالب است ولی تازه نیست و تا به حال مورد مطالعه علمی دقیق قرار نگرفته است.

البته باید قبول کرد که در تولید صداهای مفصلی عوامل زیادی با هم هماهنگی دارند و می دانیم که اگر ساختمان لیگامانی تحت فشار قرار گیرد باعث تولید صدای “کلاک” می شود و تولید همین صدا توسط نسوج نرم نشان می دهد که منشاء تولید آن عوامل دیگری است که باید دنبال آنها گشت و پیدایشان کرد.

صداهای تولید شده در مفاصل انگشتان که بعضی ها عادت دارند، نگران کننده نیستند، ولی صداهای تولید شونده در مفصل زانو متفاوت است و می تواند ناراحت کننده و گاهی نگران کننده باشد.

در بیشتر موارد حفره کوچکی که پر از گاز است در مایع بین مفصلی توسط مفصل تولید می شود که یک حباب واقعی است و در داخل مفصل حرکت می کند و اگر به جایی برسد که فشار بر اثر حرکت بر روی مفصل زیاد می شود حباب می ترکد و فضای خالی با متراکم شدن گاز از بین می رود و در بیشتر موارد تولید یک صدای خشن “کلاک” می کند. این یک مشکل جدی نیست به شرط آن که شخص خودش باعث تولید و تکرار آن نباشد.

صداها می توانند منشاء دیگری داشته باشند مثل:

صدای تولید شده بر اثر مینسک که اغلب پس از لمس کردن زانو شنیده می شود و همراه احساس این که چیزی در زانو حرکت می کند. این یک صدمه وارد شده به داخل مفصل است.

بعضی وقت ها اگر دستمان را روی زانو بگذاریم و زانو را باز و بسته کنیم صدایی می شنویم که بر اثر تماس کشکک زانو با استخوان ران تولید می شود که معمولاً درد هم ندارد و صدمه ای هم نمی زند.

صدای خفه ی دیگری هم مثل صدای خرد کردن نان خشک هم در حرکت زانو شنیده می شود و بر اثر مالیده شدن غضروف قسمت استخوان کشکک با غضروف قسمت قرقره ای (تروکله) استخوان ران تولید می شود، با این که این صدا ممکن است توجه اطرافیان را جلب کند ولی نباید همیشه به عنوان یک صدمه مفصلی تعبیر شود. اگر باعث درد نمی شود نباید زیاد به آن اهمیت داد ولی اگر همراه درد است مشورت با پزشک و عکسبرداری از مفصل زانو لازم می شود.

بعضی از حرکات باعث می شوند که قسمت داخلی یا خارجی زانو تحت فشار و استرس قرار بگیرند و صدای تولید شده ضعیف باشدکه در بیشتر موارد بر اثر تخریب غضروف قسمت زانویی استخوان ران و یا سطح مفصلی استخوان درشت نی (تی بیا) است.

آزمایش حرکتی انجام شده توسط پزشک باعث تشخیص کلینیکی می شود. صداها و یا احساس ناراحتی در این آزمایش اغلب بر اثر مالش استخوان ران بر روی مینسک می باشد. اگر آزمایش دردناک نباشد خطرناک نیست، بر عکس اگر دردناک باشد و دارای عوارضی برای بیمار، علامتی است برای تشخیص صدمه مینسک.

صدایی که بر اثر یک تصادف ورزشی یا غیر ورزشی شنیده می شود کاملاً متفاوت است و ممکن است بر اثر سقوط در هنگام اسکی یا پیچ خوردگی پا که زانو شروع به صدای خشن می کند، نشان دهنده یک صدمه شدید مفصل زانو است و در اکثر موارد همراه درد بسیار شدید و تورم است و احتیاج به یک آزمایش دقیق کلینیکی دارد و امکان درخواست رادیوگرافی یا تصویربرداری های دیگر توسط پزشک هست. قسمت های مختلفی از زانو می تواند صدمه دیده باشد مثل لیگامان ها که معمولاً لیگامان ضربدری قسمت جلویی ـ خارجی و لیگامان کناری داخلی صدمه دیده اند. صدمات مینسکی در بیشتر موارد شامل مینسک داخلی و گاهی شکستگی است و علاوه بر آزمایش کلینیکی به عکسبرداری، آرتروگرافی و MRI برای تشخیص دقیق قسمت های صدمه دیده نیاز است.

* عطا انصاری استاد سابق دانشکده پزشکی دانشگاه کیسانگانی Kisangani است.