پای دیابتیک در خطر/دکتر عطا انصاری

* این مقاله جنبه ی آموزشی دارد نه درمانی، هر دارویی باید با تشخیص و تجویز پزشک مصرف شود.

طبق تعریف بین المللی، پای دیابتیک پای یک بیمار دیابتی است که دارای زخم، عفونت یا تخریب نسوج عمیق همراه با یک نروپاتی و یا یک اتریوپاتی سطحی اندام تحتانی باشد. دیابت داشتن دلیل اینکه پای بیمار در خطر قطع باشد نیست مگر اینکه بیمار قند خونش را کنترل نکند یا پای او حس نداشته باشد، بیماری های عروقی داشته باشد، سیستم دفاعی بدنش ضعیف باشد و یا همراه با عوامل دیگری مثل مصرف دخانیات، فشار خون سرخرگی، غیرطبیعی بودن چربی خون، چاقی و گوشه گیری باشد.

همانطور که گفته شد قسمت اعظم مسئولیت برای پیشگیری از قطع عضو بر دوش خود بیمار است و در این جا منظور ما این است که شخص دیابتیک متوجه این نکته باشد که چرا ۴۶ بار بیشتر از بیمار غیردیابتیک در خطر قطع پا از زیر زانو قرار دارد.

عامل اصلی صدمات عصبی، عروقی، پوستی و ایمنی بدن در نزد شخص دیابتیک قندی شدن مولکول هاست. میزان بالای قند بر روی فعالیت های سلول های بدن اثر می گذارند و باعث تخریب مویرگهای خونی در شبکیه چشم ها و کلیه ها و تمام بدن می شود مثل اندام های تحتانی. این صدمات که به آن میکروآنژیوپاتی می گوییم باعث می شود که عصب های نازک حسی، فعالیت های عضلانی و عمومی پاها نتوانند کار خود را به طور کامل انجام دهند.

شیرین شدن سلول ها باعث می شود که دستگاه دفاعی بدن در مقابل عفونت ها عکس العمل کمتری نشان بدهد و جمع شدن همه این عوامل با هم تولید یک موقعیت خطرناک می کند: شخص دیابتیک دیگر در پاهایش حس ندارد، گردش خون به خوبی انجام نمی شود و دستگاه دفاعی قدرتش در مقابل میکرب ها کم شده و این ها با هم می توانند باعث تولید و پیشرفت زخم ها و قطع عضو بشوند.

سلول های عصبی باعث صدمه دیدن سه نوع عصب می شود که به آن نوروپاتی های حسی، حرکتی و خودکار می گوییم.

ـ نوروپاتی های حسی باعث می شود که شخص حس در پاها را از دست بدهد و ممکن است دچار زخم و صدمات دیگری در پا شده ولی حس نکند و متوجه آن نشود و علامت خطر که درد باشد کار نکند و به مغز نرسد. این عدم احساس از نوک انگشتان پا شروع شده و بعد می تواند شامل تمام پا و قسمت تحتانی ساق پا بشود.

ـ در نوروپاتی های حرکتی به اعصاب مربوط به عضلات صدمه وارد شده و باعث می شود که عضلات آتروفی پیدا کرده و باعث صدمات به استخوان های مربوطه شده و موجب فشار بیشتری بر روی نقاط تماس پا با زمین هنگام راه رفتن شده و چون حس وجود ندارد، به تولید و پیشرفت زخم کمک می کند.

ـ نوع سوم نوروپاتی ها صدمات وارده به سیستم عصبی خودکار است که باعث خشکی پوست و تغییر تونوس عروق پاها می شود و در نتیجه در محل هایی که بر روی استخوان و نقاط تماس پا با زمین فشار بیشتر از معمول وارد می شود تولید میخچه می کند و این خشکی پوست می تواند ترک هایی در پوست مخصوصاً در نواحی پاشنه پا و انگشت شست و مفصل زیر آن که پوست ضخیم تر است، تولید کند. تغییرات تونوس عضلانی نیز می تواند تولید تورم و پوکی استخوان (از دست دادن مواد معدنی و سختی آن) بکند که باعث ضعف استخوان و شکستگی های آن می شود آن هم در پایی که حس ندارد و تولید آرتروپاتی شارکو می کند.

صدمه دیدن عروق

صدمه دیدن گردش خون در نزد بیماران دیابتیک باعث تولید مشکلات زیر می شود: میکروانژیوپاتی، آرتریواسکلروز، آتریو اسکلروز

ـ میکروآنژیوپاتی که قبلاً هم از آن گفتیم صدمه دیدن مویرگ هایی است که عامل رساندن اکسیژن و مواد غذایی به سلول های پوست و نسوج و دفع مواد زائد حاصل از سوخت و ساز آن هاست و این صدمات باعث می شوند که زخم های پا به راحتی درمان نشوند.

ـ آرتریواسکلروز: یعنی سخت شدن جداره سرخرگ ها که آن هم باعث می شود اکسیژن و مواد غذایی کافی به نسوج نرسند، همین طور داروها و آنتی بیوتیک ها که در اکثر موارد برای درمان عفونت ها به کار می روند.

ـ آتریواسکلروز: یعنی رسوب و تولید پلاک های چربی در داخل جداره رگ ها که بیشتر در نواحی تحتانی اعضا به وجود می آید و در نزد افراد دیابتیک به طور واضحی بر اثر مصرف دخانیات و میزان بالای چربی چون بر اثر تغذیه بد و عوامل ژنتیکی (ارثی) است.

صدمات دستگاه دفاعی بدن

در نزد بیماران دیابتیک میزان بالای قند خون باعث می شود که گلبول های سفید که از بدن دفاع می کنند میل کمتری برای حمله به میکرب ها داشته باشند و در هنگام وجود عفونت ها دستگاه دفاعی با قدرت کمتری از بدن دفاع می کند. هم چنین میزان بالای قند در خون و در نسوج کمک به زاد و ولد باکتری ها می کند و امکان ایجاد عفونت را زیاد می کند و وجود عفونت نیز باعث بالا رفتن میزان قند خون در افراد دیابتیک می شود، بنابراین باید قند خون و وضع پاها را مرتباً کنترل کرد.

تولید زخم و مشکلات آن

همانطور که قبلاً گفته شد بی حسی در پا و پیشرفت صدمات استخوانی باعث تولید زخم در پای بیمار دیابتیک می شوند و در اغلب موارد یک صدمه کوچک مانند یک تاول یا یک پوست سخت و خشک که ترک خورده باعث شروع زخم می شود و چون بیمار هیچ احساسی در پا ندارد بر روی آن راه می رود و وضع زخم بدتر شده و به تدریج عمیق تر شده تا به استخوان می رسد و چون پاها در کفش در محیط گرم و مرطوب هستند این بهترین موقعیت برای فعالیت میکرب ها و تولید و پیشرفت عفونت است.

اگر کوچک ترین صدمه پوستی مثل وجود مایع یا خون در زیر پینه (پوست کلفت شده) در زیر انگشت شست پا و یا پائین تر در ناحیه مفصل آن در بیمار دیابتی دیده شود، از اولین علائم به وجود آمدن زخم دیابتیک است و بعضی وقت ها برداشتن پینه یا میخچه به وجود آمده در نقطه تحت فشار باعث تشخیص زخم می شود که باید به دقت مورد مطالعه و درمان و پیشگیری از پیشرفت آن قرار بگیرد.

پزشک شما و یا متخصص پا می تواند شما را راهنمایی کند تا درمان های لازم برای آن را دریافت کنید. وقتی که زخم بر روی یک نقطه پرفشار پا تولید می شود اولین و مهمترین کار این است که فشار بر روی آن وارد نشود بنابراین باید از کفی مخصوص، چوب زیر بغل، چکمه های ساخته شده برای این مسئله و یا گچ گرفتن پا استفاده کرد.

مجموعه ای از عوامل همچون تاخیر در مشورت با پزشک یا متخصص پا، پیشرفت عفونت، مشکلات گردش خون تشخیص داده نشده و درمان، اغلب منجر به قطع عضو می گردد.

راهنمایی هایی برای پیشگیری

ـ پیشنهاد می شود که پای شخص دیابتیک حداقل یکبار در سال توسط متخصص معاینه شود. این معاینه برای تشخیص این که پای بیمار در خطر است یا نه و پیشگیری های لازم اهمیت بسیار دارد.

ـ بیمار شخصاً هم مسئول پیشگیری های اولیه است. یک معاینه روزانه پاها به دقت همراه با آینه باعث دیدن اولین علائم قبل از وقوع حادثه تولید زخم می شود. وجود یک تاول، یک تیغ کوچک (مثل خار کاکتوس) یا تورم کافی است که باعث تولید مشکلات عدیده ای بشود.

ـ پابرهنه راه نرفتن باعث می شود که از امکان صدمه دیدن محفوظ بماند.

ـ معاینه دقیق داخل کفش ها، برای مطمئن شدن از این که ماسه یا سنگ ریزه یا یک جسم خارجی در آن وجود نداشته باشد، زیرا می تواند باعث صدمه های شدیدی در پایی که احساس درد ندارد بشوند.

انتخاب نوع کفش هم بسیار مهم است. از کفش های پاشنه بلند که باعث فشار بیشتری بر روی پنجه پا و به نقاط تماس پا با زمین می شوند نباید استفاده کرد. کفش باید به اندازه کافی راحت باشد که از سائیدگی انگشتان با رویه کفش جلوگیری شود. اگر از صندل استفاده می کنید مطمئن باشید که نوار عقبی آن در بالای مچ پا قرار بگیرد.

از دمپایی های لا انگشتی و آنهایی که قسمت پشت پاشنه را ندارند استفاده نکنید زیرا برای این که از پا نیفتند احتیاج دارید فشار انقباضی بیشتری به انگشتان در حال راه رفتن وارد کنید، این فشارهای تکراری انقباضی در دراز مدت باعث تولید انگشت چکشی می شود و در نتیجه تغییر حالت در استخوان و مفصل تولید شده و باعث تولید پینه در نوک انگشت و زخم آن می شود. گرمای تابستان نیز باعث سائیدگی و رطوبت بین انگشتان پا شده و به تولید عفونت های قارچی که باعث ترک خوردن پوست لای انگشتان شده کمک می کند. پس مواظب انگشتان خود باشید و پس از شنا کردن و دوش گرفتن لای انگشتان پا را خشک کنید.

اشخاصی که عادت به پوشیدن صندل دارند بیشتر دچار خشکی پوست و پینه های پا می شوند که بر اثر گرما و خشکی دچار ترک های کوچکی در پاشنه پا و زیر انگشت و شست و مفصل آن می شوند. برای جلوگیری از آن باید هر شب از کرم یا لوسیون مرطوب کننده پوست استفاده کنند و بالاخره برای کوتاه کردن ناخن ها و برداشتن پینه ها به کلینیک های مخصوص مراجعه کنید و از وسائل خانگی که کاملاً ضدعفونی نشده اند استفاده نکنید.

* عطا انصاری استاد سابق دانشکده پزشکی دانشگاه کیسانگانی Kisangani است.