ریچارد در زندگیش قبل از این عارضه مرد کاملا سالمی بود و همواره ورزش می کرد و در شرایط مطلوبی زندگی می کرد اما در خلال سال گذشته مقداری وزن کم کرد و علاوه بر از دست دادن وزن از نیرو و توان او نیز کاسته شد تا این که مجبور شد به دکتر داگلاس جی. آدلر استاد بخش بیماری های داخلی دانشکده پزشکی دانشگاه یوتا مراجعه کند. او در حالی که شرح بیماری خود را با پرفسور آدلر در میان می گذاشت گفت: “شاید این تغییرات به خاطر این است که دارم پیر می شوم و این از مشکلات سن بالا است، در عین حال احساس می کنم مشکل من از این بزرگتر و مربوط به چیز دیگری غیر از پیری باشد.”
عارضه اشکال در بلع، مشکل نادر و غیرمعمولی نیست و در تعدادی از مردم مشاهده می شود فقط باید علت آن را شناخت. عمل بلع به همکاری پیچیده ی دهان، زبان و مری بستگی دارد. برای این که غذا وارد معده شود، عضلات بسیاری باید درست و بدون عیب کار کنند تا غذا بین راه گیر نکند و دریچه اپیگلوت بتواند در زمان بلع راه نای را ببندد و مانع ورود غذا به دستگاه تنفس شود.
به مشکل بلع در پزشکی دیسفاژی می گویند که در برجی مبتلایان مشکل فقط برای غذاهای جامد، و در عده ای فقط برای مایعات است، و گروهی هم مانند ریچارد برای هر دو مشکل دارند و دیسفاوژی آنها کامل است.
مشکل بلع ممکن است انسداد لوله مری باشد که در مواردی با تومور خوش خیم و یا بدخیم ایجاد می شود که این بدترین نوع این عارضه است و گاهی هم می تواند به علت عدم همکاری عضلات مری باشد.
پرفسور آدلر می گوید:”همین طور که با ریچارد حرف می زدم و به شکایت او از بیماریش گوش می کردم، در مغزم به چند علت برای گرفتاری او فکر می کردم. ارتباط مشکل بلع با از دست دادن وزن در افرادی در سن ریچارد می تواند پرچم قرمزی برای وجود یک تومور باشد که اگر علت سرطان باشد درمان بسیار مشکل خواهد بود و گاهی حتی با روش های بسیار تهاجمی هم نمی توان آن را درمان کرد. اما تومورها در مری فقط راه عبور غذاهای جامد را سد می کنند، و مایعات می توانند رد شوند و به معده برسند. در حالی که در مورد ریچارد هم لقمه های جامد رد نمی شدند، و هم مایعات رد نمی شدند و این خوشبختانه دخالت تومور سرطانی را در او رد می کند. پس باید بیشتر روی عدم همکاری عضلات مری متمرکز شد.”
برای تشخیص قطعی و دقیق پرفسور آدلر از ریچارد خواست اطلاعات بیشتری در مورد بیماریش به او بدهد. ریچارد با شرم و خجالت چیزهایی به او گفت که از همسرش هم پنهان کرده بود. او تعریف کرد یک شب چند بار بیدار شده و مشاهده کرده که بالش او به غذای جویده شده آلوده شده است و این غذا از دهانش خارج شده بود. ریچارد گفت، برای این که همسرش یا کس دیگری بالش آغشته به غذای جویده شده را نبیند به سرعت بالش را تمیز کرده است. این اتفاق برای ریچارد وقتی روی داده بود که در خواب بوده است.
با شنیدن این قضیه پرفسور آدلر برای ریچارد دستور انجام یک آندوسکپی داد و در این آندوسکپی از یک دوربین قابل انعطاف استفاده شد که بتواند وضع مری را به وضوح نشان دهد. پرفسور تصمیم داشت اگر در این آندوسکپی توموری مشاهده کند، در طول همین آندوسکپی مقداری از تومور را نمونه برداری کند و برای تشخیص نوع تومور و این که خوش خیم است یا بدخیم، به بخش پاتولوژی بفرستد و چنانچه توموری دیده نشود و علت عارضه تنگی مری باشد با استفاده از یک بالن توخالی تنگی را رفع کند تا مشکل بیمار به راحتی رفع شود و با همان آندوسکپی و دروبین خاصی که به آن وصل شده بود با چشم خود ببیند که غذا رد می شود و به معده وارد می شود.
در هر صورت تصمیم پرفسور برای انتخاب درمان مناسب بستگی به آن چیزی داشت که در آندوسکپی می دید. بررسی او نشان داد که علت بیماری ریچارد تنگی مری نیست. در حالی که ریچارد تحت تأثیر آرامبخش آرام بود، پرفسور به بررسی آن چه دوربین می فرستد ادامه داد و ضمن این بررسی مشاهد کرده که مری نه تنها تنگ نشده بلکه سه بار هم بیشتر از یک مری سالم گشادتر شده بود و مقداری هم غذای ی جویده شده در انتهای مری در مدخل معده انباشته شده بود. پرفسور با این کشف خود علت را شناخت و از این که سرطانی در کار نبود خوشحال شد. رابطه مشکل بلع و گشاد شدن مری نشان می داد که ریچارد به یک بیماری نادر به نام آکالازیا مبتلا شده است. یک مری سالم یک دهانه حلقه مانند از عضله در ابتدا در محل اتصال به حلق، و یکی هم در انتها در مدخل معده دارد که به این دریچه های حلقه مانند عضلانی اسفنگتر می گویند که در حال عادی بسته هستند و فقط موقع بلع باز می شوند و غذا که عبور کرد بسته می شوند. در افرادی که به آکالازیا مبتلا شده اند اعصاب مربوط به این اسفنگتر ها صحیح کار نمی کنند. در موارد ریچارد اسفنگتر بالایی سالم است، ولی عصب مرتبط با حرکت عضلات اسفنگتر پایینی در محل بسته مانده است و به همین جهت هر چه غذا می خورده در این محل انباشته و تخمیر می شده و مقدار زیادی از آن هم در خواب از راه دهانش خارج می شده. برای درمان این بیماران چند راه وجود دارد، که در همه این راه ها باز نگاه داشتن اسفنگتر پایینی مری پایه اصلی درمان است.
یک راه این است که از یک بالن توخالی استفاده شود.
طریقه دوم این است که از طریق تزریق بوتاکس به وسیله آندوسکپی استفاده شود. از بوتاکس برای رفع چین و چروک صورت هم استفاده می شود و آن یک سم بی خطر از باکتری عامل بوتولیسم است که سم دیگر آن بیماری بوتولیسم را تولید می کند که بسیار خطرناک و کشنده است. قرار دادن بوتاکس توسط آندوسکپ مجهز به دوربین انعطاف پذیر در انتهای مری مانع بسته شدن اسفنگتر تحتانی مری می شود.
راه سوم این است که اسفنگتر انتهای مری را قطع می کنند و انتهای مری را بدون اسفنگتر مستقیما به معده وصل می کنند. قرار شد از هر کدام سه راهی را که ریچارد ترجیح داد و انتخاب کرد، بیماری او را درمان کنند. او طریقه دوم یعنی تزریق بوتاکس را انتخاب کرد ولی گفت یک سفر کاری فوری دارد و ناچار است اول این سفر را انجام دهد بنابراین برای او دو هفته بعد وقت عمل تعیین کردند. زمانی که دو هفته بعد برای تزریق بوتاکس با آندوسکپ مراجعه کرد پرفسور آدلر متوجه لکه های قهوه ای رنگ مایل به زردی روی پوست بدن او شد و از او در مورد این لکه ها سئوالاتی کرد و توضیح خواست و ریچارد گفت که در خلال این سفر کاری خود به پاناما حمام آفتاب گرفته و مدت زیادی در ساحل قدم زده و زیر اشعه خورشید بوده است و این لکه ها از آفتاب سوختگی است.
پرفسور پرسید هر چند وقت یک بار به پاناما می روی؟ ریچارد گفت زیاد به آن جا می روم و این سفرها برایم منافع مالی زیادی دارند.
پرفسور پرسید هیچوقت در پاناما حشره ای تو را گزیده است؟ ریچارد در حالی که می خندید گفت خیلی زیاد. تعداد این گزش ها از دستم در رفته است. از بس که زیاد بوده است.
پرفسور پرسید آیا موقع خواب از توری استفاده نمی کرده است؟ ریچارد دوباره خندید و گفت در هتل های ارزان قیمتی که می روم چنین امکاناتی وجود ندارد.
پرفسور پرسید حتی از یک کرم ضد گزش حشره یعنی از یک ماده رپلنت هم استفاده نکرده ای؟ ریچارد گفت خیر…
قصه ریچارد با این اطلاعات ابعاد تازه ای پیدا کرد. در بسیاری از بیماران که به آکالازیا مبتلا شده اند علت اصلی ابتلا پیدا نشده است. اما بین آکالازیا و منطقه ی امریکای مرکزی به طور مشخص ارتباطی وجود دارد. پاناما نیز مانند سایر نواحی امریکای مرکزی، مرکز اصلی انگل های گرمسیری و حشرات ناقل آنهاست که یکی از قابل توجه ترین این انگل های خونی یاخته ای به نام تریپانوزوم کروزی است که در انسان یک بیماری به نام شاگاس ایجاد می کند. این بیماری به وسیله حشره خاصی منتقل و منتشر می شود. بیماری خواب هم که به وسیله حشره تسه تسه منتقل و منتشر می شود عاملش تریپانوزوم و گونه دیگری از آن است. علامت اصلی بیماری شاگاس تب و ضعف است و در برخی افراد هم علامتی نشان نمی دهد در حالی که به آن مبتلا هستند. شاگاس و عفونت مزمن آن ممکن است از طریق ایجاد مشکلات قلبی منجر به مرگ شود. شاگاس همچنین از طریق صدمه زدن به عصب مری می تواند موجب آکالازیا (مشکل بلع یا بسته ماندن اسفنگتر تحتانی مری) بشود.
پرفسور آدلر خواست که آزمایشگاه خون ریچارد را از نظر وجود تریپانوزوم کروزی بررسی کند که نتیجه این آزمایش مثبت بود و انگل در خون دیده شد. سفرهای مکرر ریچارد موجب ابتلای او به شاگاس و در نتیجه گرفتاری آکالازیا در او از طریق گزش حشره شده بود. رنج بردن ریچارد از ضعف عمومی پرفسور را نگران کرد که نکند بیماری موجب ایجاد مشکل قلبی و تهدید زندگی او شده باشد، اما سونوگرافی قلبی و الکترو کاردیوگرافی او نشان داد که خوشبختانه قلب او صدمه ای ندیده است و سالم است.
پرفسور برای آو آنتی بیوتیک تجویز کرد تا مانع پیشرفت بیماری شود، اما صدمه به مری او قبلا ایجاد شده بود و او هنوز نیاز به درمان اصلی و کامل داشت. با انتخاب او درمان با تزریق بوتاکس با آندوسکوپ برای او انجام شد و قرار شد هر چند ماه یک بار انجام شود، چند روز بعد پرفسور آدلر برای ریچارد پروژه خاصی ترتیب داد و در کمتر از یک هفته بلع ریچارد بهتر شد. نیرو و انرژِی او هم برگشته بود و وزنش هم رو به افزایش گذاشت. حالا که ریچارد علت مشکل بلع خود را می دانست هر وقت که به امریکای مرکزی می رفت از اسپری ضد گزش حشره استفاده می کرد، داخل توری می خوابید و سایر انواع پیشگیری از نیش حشرات را به کار می برد. بسیاری از پزشکان به طور معمول به بیماران توصیه می کنند از اشعه UVخورشید خیلی استفاده نکنند و مانع ایجاد لکه ها و سوختگی های عمیق پوستی شوند، اما دیدیم که همین لکه ها پرفسور را به راز بیماری در ریچارد راهنمون شدند و پرفسور آدلر از طریق همین لکه ها به تشخیص صحیح، کامل و دقیق و در نتیجه درمانی قطعی و موفق برای ریچارد رسید و مانع پیشرفت بیماری و صدمه به قلب او شد و به عبارتی دیگر همین لکه ها به طور غیرمستقیم موجب نجات جان ریچارد شدند.
در درمان با تزریق بوتاکس از سم بسیار ضعیف شده با تخمیر و یا سم تهیه شده از گونه های غیر کشنده دیگری همچون کلستریدیم بوتولینوم استفاده می شود. در واقع از گونه کم خطری از کلوستریدیم بهره می گیرند.
* دکتر خیرو نیستانی متخصص علوم آزمایشگاهی
