دکتر تونی داجر Tony Dojer رئیس بخش اورژانس بیمارستان منهتن (New York Presbyterian Low Manhattan) است و به دلیل حساسیت مسئولیتی که در اورژانس دارد همه روزه بیماران جالبی را مشاهده می کند و تشخیص دقیق بیماری های آنان را پیگیری می کند و در این راه با چالش های بزرگی مواجه می شود و این درگیری موجب می شود او موارد بسیار جدیدی از بیماری ها را برای اولین بار کشف کند.
در این مقاله شرح داده است که چگونه یک نوع میگرن جدید را شناخته است که بدون سردرد است و علائم پیچیده خاصی دارد. مطالعه شرح حال بیمار او برای جامعه پزشکی جالب خواهد بود چرا که از این به بعد قطعاً با مبتلایان به میگرن احشائی مواجه خواهند شد و با توجه به علائم بیماری آن را تشخیص خواهند داد، بخصوص پزشکانی که در بخش اورژانس (ER) کار می کنند.
بیماری که تونی زیر نظر داشته یک خانم جوان ۲۵ ساله به نام آلانا است (البته این اسم واقعی بیمار نیست و در جهت حفظ اسرار پزشکی بیماران، تونی این نام را به او داده است). آلانا به بخش اورژانس بیمارستان آورده شد و عوارض بیماریش را برای تونی داجر این طور تعریف کرد: حال بسیار بدی دارم، انگار دچار برق گرفتگی شده باشم، بدنم می لرزد و این عارضه مرتباً اتفاق می افتد و تکرار می شود و پزشکان نمی توانند بگویند این عارضه چیست. بیماری آلانا از اینجا شروع شد که روزی به همراه دوستش در یک پیاده رو مشغول قدم زدن بود که ناگهان احساس کرد که همه چیز دور سرش می چرخد و بدنش تکان می خورد، قفسه سینه اش گرفته و احساس می کند تنگ شده است و نمی تواند نفس بکشد. دوستش بلافاصله درخواست آمبولانس کرد تا او را به اورژانس برساند و از آن روز تاکنون هشت ماه است که سرگیجه، تپش قلب و مشکل تنفس هر چند هفته گریبان او را می گیرد. در جهت تشخیص بیماری برای او اسکن مغز انجام شد که هیچ گونه عارضه ای در مغز مشاهده نشد. تصور شد که شاید منشأ مشکل او در گوش باشد. پزشک متخصص گوش و حلق و بینی هم او را کامل معاینه و بررسی کرد و هیچ گونه مشکلی مشاهده نکرد. پزشک متخصص اعصاب به آریتمی یا به عبارت بهتر دیس ریتمی مشکوک شد که در این عارضه قلب نامنظم می زند و ضربانش تند و کند می شود، ولی او تاکنون مشکلی در این مورد نداشته و به پزشک متخصص قلب و عروق مراجعه نکرده بود. آثار حیاتی بیمار نظیر فشار خون، ضربان نبض و درجه حرارت بدن همه سالم و نرمال هستند. دکتر تونی به اعتیاد به الکل و مواد مخدر مشکوک می شود و معلوم می شود که این خانم جوان فردی متعادل است و از این نظر هیچ گرفتاری ندارد و تاکنون هم در هیچ بیمارستانی به هیچ دلیلی بستری نشده است. تونی می گوید وضع بیمار چنین نشان می داد که به بهم ریختگی کامل مغزی مبتلا شده باشد و گرفتاری افراد جوان به “حملات وحشت” غیرمعمول نیست و بین آنان حملات پَنیک زیاد مشاهده می شود ولی وضع آلانا نشان می داد که بیماری او این هم نیست و چیز دیگری است. این طور به نظر می رسید که به یک سرگیجه خوش خیم مبتلا شده باشد که مبتلایان زمانی که سرشان را تکان می دهند احساس سرگیجه می کنند.
شک بعدی تونی پرکاری تیروئید بود اما در این بیماری ضربان قلب شدید وجود دارد و به همین دلیل تونی هر دو این موارد را رد کرد، زیرا آلانا همه بدنش درد می کرد که این عارضه در پرکاری تیروئید و در سرگیجه خوش خیم وجود ندارد.
برای یک دقیقه دکتر تونی فکر کرد که شاید نظر متخصص اعصاب درست باشد و بیمار آریتمی داشته باشد که در این بیماری هم سرگیجه، سرگردانی و کم آوردن نفس دیده می شود اما نوار قلب آلانا نشان داد که کار قلب او منظم و نرمال است. دکتر تونی داجر می گوید من گاهی که با شکایت بیماران از عوارضی مواجه می شوم و به تشخیص نمی رسم، به یاد بیمارانی می افتم که تحت نظر من بوده اند و علائمی شبیه این بیمار فعلی داشته اند، و بیماری آنان را تشخیص داده بودم و سعی می کنم با مراجعه به پرونده آن بیماران در تشخیص عارضه این بیمار جدید موفق شوم.
همان طور که آلانا را معاینه می کردم به یاد یک بیمار قبلی خود که پگی نام داشت افتادم. پگی دو ماه قبل به بخش اورژانس آمد که علائم بیماری او احساس سوزش، استفراغ و درد شکم بود. او در مرحله میانی دوره بیماریش بود و می گفت هر وقت بیماریش تکرار می شود باز هم استفراغ و درد شکم دارد به علاوه در دهانش مزه ناخوش آیندی شبیه به سولفور احساس می کند که مزه ای شبیه تخم مرغ گندیده است و گاز هیدروژن سولفوره (SH۲) هم همین بو را دارد.
دکتر تونی می گوید سوابق و پرونده پزشکی پگی را مجدداً بررسی کردم و دیدم که او به سردرد میگرنی مبتلا بوده است، ناگهان به فکر افتادم که پگی حالا هم باید به حملات میگرنی مبتلا باشد. تقریباً ۳۶ میلیون نفر از مردم آمریکا از میگرن رنج می برند و مبتلا به سردردهای نبض دار شدید دوره ای هستند که اغلب استفراغ هم با آن همراه است.
دانشمندان در مورد علت میگرن هنوز اجماع نظر ندارند ولی از این نظر که میگرن اغلب در خانواده های خاصی دیده می شود می توان علت آن را ژنتیکی دانست.
دکتر تونی داجر می گوید: پگی وقتی که به من مراجعه کرد سردرد نداشت ولی شواهد نشان می داد که به سردرد تناوبی مبتلا است.
دکتر تونی نتیجه گرفت در مواردی که علائمی شبیه پگی و آلانا دیده می شود و سردرد وجود ندارد می توان به “میگرن بدون سردرد” شک کرد حتی عجیب و غریب تر این که همان اشخاص یک سری علائم متفاوت در زمان های متفاوت می توانند داشته باشند. عاملی هم که هر دفعه موجب شروع حمله می شود می تواند متفاوت باشد و تغییر کند و دفعه بعد چیز دیگری باشد. برای مدتی این عامل شروع حمله می تواند یک بو باشد، دفعه بعد در همین فرد ممکن است قرار گرفتن در شرایطی پر استرس باشد.
دکتر تونی داجر می گوید: بالاخره به این نتیجه رسیدم که بیماری پگی یک “میگرن احشائی” است که با حالت تهوع، درد شکم و در مورد پگی احساس مزه بد سولفور در دهان باشد. با وجود این همه بررسی های پزشکی و حتی بستری شدن در بیمارستان وقتی که پگی هشت ساله بود بیماری او تشخیص داده نشده بود و به همین دلیل هم درمان نشده بود.
دکتر تونی می گوید: با توجه به تشخیص بیماری پگی از آلانا پرسیدم آیا هیچ وقت میگرن داشته است و او در حالی که روی برانکارد دراز کشیده بود گفت آری، وقتی که خیلی جوان و تین ایجر بودم سردرد بسیار بدی داشتم، قرص ادویل می خوردم و ساعت ها در یک اتاق تاریک می خوابیدم. گمان من این بود که آلانا در وسط یک دوره میگرنی مراجعه کرده و کارش به من و اورژانس کشیده است که در این زمان از دوره میگرنی امواج الکتریکی مغز از سربلّوم Cerebellum یعنی از مرکز تعادل ما در مغز است که از آنجا پخش می شود. چنین میگرنی با سردرد همراه نیست و بزرگترین نشانه اش در این مرحله سرگیجه است. این میگرن دهلیزی Vestibular در یک درصد مردم دیده می شود که خواننده مشهور جنت جکسون(Janet Jackson) یکی از این افراد است که مبتلاست و در سال ۲۰۰۸ یک بار این حمله میگرنی او آن قدر شدید بود که نتوانست کنسرت دوره ای خود را در یک سفر برگزار کند و سفر را قطع کرد.
در مورد درمان این بیماری با این که زمینه کار من نیست و کار من آزمایشگاه تشخیص پزشکی است اشاره بسیار گذرا و مختصری خواهم کرد. در مورد علل بیماری میگرن در مقاله مستقلی که در مورد میگرن کلاسیک و تاریخچه درمان آن در همین نشریه داشته ام بحث کرده ام و اشاره مختصری می کنم که معتبرترین علت که بیشتر تأیید شده این است که میگرن پخش یک موج الکتریکی است که گره عصب سه قلو را فعال می کند و این گره عصبی نزدیک ساقه مغز است که در نتیجه این عمل یک ماده شیمیایی پروتئینی ترشح می شود که التهابی است و روی رشته عصبی حساس به درد عمل می کند و اثر می گذارد و در نتیجه درد احساس می شود اما این پایان کار نیست. امواج الکتریکی و شیمیایی می توانند نورون های درون و بیرون و سراسر مغز را تحریک کنند و نتیجه این خواهد بود که میگرن Auras بدون سردرد و دارای عوارض چشمی ظاهر می شود و علائم متعدد دیگری را بوجود می آورد که به طور خلاصه علائم میگرن احشائی عبارتند از درد بازوها و پاها، حساسیت به نور، حساسیت به صدا، حساسیت به بو، درد شکم و حالت تهوع که همه این ها در پگی وجود داشت.
در آلانا احساس تنگی قفسه سینه و سختی تنفس و سرگیجه علائم اولیه بیماری بودند. به علاوه میگرن Auras می تواند موجب کوری موقت به صورت قسمتی از دید یا همه دید و همچنین ضعف عضلات شود.
دکتر تونی داجر می گوید اخیراً بیماری را به اورژانس آوردند که علاوه بر این علائم قدرت تکلم خود را از دست داده بود و نمی توانست حرف بزند که معلوم نشد این حالت مربوط به سکته مغزی بود و یا این که متعاقب میگرن احشائی عارض شده بود. میگرن Auras و سردردهای اولیه به طور ناپایداری با هم هستند و حمله به چشم می تواند قبل از سردرد یا همراه با آن باشد، بعلاوه همه سردردها با Auras نخواهند بود. درمان های میگرن برای مراحل مختلف آن جداگانه طراحی شده اند و در هر مرحله ای داروی خاصی می دهند. در مرحله ظهور اولین علامت میگرن Auras با سردرد، داروهای “سروتونین مانند” تجویز می شوند که تریپتان Triptan گفته می شوند و به صورت تزریقی با به صورت قرص خوراکی تجویز می شوند. تریپتان ها در خلال ۲۵ سال درمان میگرن روی بسیاری از بیماران جواب داده اند، ولی روی همه مبتلایان هم مؤثر نبوده اند. روی هم رفته در مرحله اولیه حمله بسیار مؤثر هستند. داروهای دیگر برای مرحله اول Naproxen، کافئین و آسپیرین هستند.
بیماران میگرنی که به اورژانس آورده می شوند و در مرحله اوج بیماری هستند، باید در موردشان سریعاً اقدام کرد و به صورت ضربتی به بیماری حمله کرد. در چنین مواردی از تزریق داخل وریدی داروهای ضد التهاب مانند تراول و آنتی دوپامین ها مانند رگلان استفاده می شود که دکتر تونی داجر برای آلانا از این داروها استفاده کرد.
دکتر تونی داجر می گوید سی دقیقه پس از درمان به اتاق آلانا رفتم، او به حالت پیچ خورده (مثل جنین) خوابیده بود و دو نفر از دوستانش در اتاق او بودند. خواهش کردم خارج شوند در اتاق را بستم که او کامل استراحت کند. دو ساعت بعد او را ویزیت کردم، شاداب و بشاش بود و چشمانش حالت سرزندگی و سلامت داشتند.
پرسیدم: چه احساسی داری؟ گفت هر چه بود رفت و خوب شدم. این را در حالتی گفت که لبخندی بر لب داشت. پزشک متخصص اعصاب او داروهای پیشگیری از حمله میگرن تجویز کرد و روزانه مکمل های منیزیوم و ویتامین B۲، همچنین داروی سوماتریپتان هم به او داده شد که امروزه به طور گسترده برای میگرن تجویز و برای مراحل اولیه داده می شود.
ماهها بعد، از پزشک اعصاب او پرسیدم وضع آلانا چطور است، گفت هیچ مرحله ای از میگرن در او دیده نشده و طوفان فروکش کرده است. با این همه آلانا نیاز داشت در مقابل امواج بعدی بیماری در آینده حمایت شود و تحت نظر باشد.
دکتر خسرو نیستانی متخصص علوم آزمایشگاهی
