دنیای بین مرگ و زندگی/دکتر خسرو نیستانی

 کسانی که در زندگی گیاهی هستند می توانند چند هفته و حتی چندین سال در همین حال زنده بمانند، ولی معمولا با عفونت ها، نارسایی اندام و یا مشکلات پیچیده در رابطه با صدمه اصلی می میرند. به طور بسیار  نادر بعضی از آنها توانائی های خود را باز می یابند و می توانند ارتباط برقرار کنند و محیط اطراف خود را درک کنند.

در سال های اخیر متخصصان مغز و اعصاب دریافته اند که شاید حدود ۲۰ درصد بیماران مرحله  ی گیاهی برخی آگاهی ها را بازیابند و پزشکان این بهبودی را از طریق بررسی فعالیت مغز در جوابگویی به پرسش هایشان می شناسند و میزان بهبودی را اندازه می گیرند.

آزمایشات و معاینات روی استیو نشان داد که این آگاهی ها پیدا شده است ولی هنوزبهبودی کامل نیست و او زندگی طبیعی خود را از سر نگرفته است. استیو چگونه این شانس را به دست می آورد که بتواند به سلامت اولیه خود برگردد!

در یک صبح تابستانی هلن متوجه شد که وضع پسرش وخیم شده و دارد می میرد. او رابه بیمارستان منتقل می کند. سی تی اسکن نشان می دهد که قشر سفید مغز او صدمه ی گسترده ای دیده است که شامل قطعه پیشانی و گیجگاهی است که این مناطق مربوط به حافظه، توجه و سایر کارهای سطح بالا و مسائل شناختی مغز می باشند. طبق معیارهای  مرکز اغمای گلاسکو صدمه  ی استیو ۳ از ۱۵ بود که در حداقل است و کمتر از۳ وخیم و منجر به مرگ است.

استیو چند ماه بدون دریافت هیچ نتیجه ای در بیمارستان بود. زندگی گیاهی ممکن است به علت وارد شدن یک ضربه ی شدید به جمجمه و مغز ایجاد شود، یا ممکن است منشاء فیزیکی و ضربه به سر نداشته باشد و علت آن محرومیت از اکسیژن در مغز و یا یک عفونت ویروسی و یا سکته ی مغزی باشد. کسانی که با ضربه صدمه به مغزشان وارد شده ممکن است در سال اول بهبودی هایی نشان دهند، ولی آنانی که مشکلشان با عواملی غیر از ضربه ایجاد شده است مانند استیو اگر در چند ماه اول در آنها بهبودی دیده نشود، معمولادر وضعی فراتراز  ورای امید به بهبودی قراردارند.

کسانی که در مرحله ی زندگی گیاهی قرار دارند، از نظر شناختی به هیچ تحریکی  جواب نمی دهند، البته اگر در آنها ساقه مغز و ناحیه ای که دیانسفال که خواب و بیداری را تنظیم می کند و مسئول رفلکس است و معمولا حفاظت شده است، صدمه ای ندیده باشد از این بابت مشکلی ندارند. 

پایه مغز عملیات خودکار نظیر تنفس، فشار خون، قلب، بلع و مردمک چشم را کنترلمی کند. اشخاصی که در اغماء هستند اغلب به تهویه تنفسی و ماسک اکسیژن نیاز دارند ونمی توانند چشم هایشان را باز کنند و چرخه خواب- بیداری ندارند. بیماران زندگیگیاهی اغلب در منزل تحت مراقبت قرار می گیرند. مسلم است که نگهداری آنها در منزل کار ساده ای نیست. تغذیه و دفع آنها از طریق لوله هایی که به آنها وصل است انجام می شود و احتیاجات بهداشتی فراوانی دارند و مراقبت از آنها در منزل فقط از خانوادههای فداکار ساخته است.

پس از چند ماه بودن در بیمارستان استیو تنفس بدون دستگاه را به دست آورد و به خانه برگشت. برای پیگیری درمان و زیر نظر داشتن مداوم او را به انستیتوی مغز واعصاب دانشگاه وسترن در انتاریو بردند  واو تحت نظر آدرین کوئن متخصص مغز و اعصاب و همکارانش قرار گرفت. کوئن می گوید:برای چهار روز با هر وسیله ای که در اختیار داشتم استیو را مورد بررسی و معاینه قرار دادم و علائم زندگی داخلیش را زیر نظر گرفتم. چشم های او در سرش می چرخیدند وبه نظر می رسید روی هیچ چیز متمرکز نمی شود. رفلکس های او گاه و بیگاه بدن او راتکان می دادند.

یکMRI ویژه کارکردی FMRIو یک الکترو آنسفالوگرافی  EEGکه هر دو عملکردفعالیت مغز را نشان می دادند برایش انجام دادیم و هیچ نتیجه مثبتی نگرفتیم. از این نظر که درمان های معمول اثری ندارند خانواده بیماران برای اطلاع از درمان های متناوب و دیدار بیمار مکرر به ملاقات بیمار می آیند. خانواده استیو اکسیژن درمانی قوی را امتحان کردند که یک درمان خوب است و عبارت است از تنفس اکسیژن خالص در یک اتاق تحت فشار یا در یک محفظه.

هلن همچنین به پسرش مکمل های گیاهی می داد. روی پاهایش یخ قرار می داد و دانه های قهوه را زیر بینی او می گرفت به این امبد که شاید بتواند واکنش های فیزیولوژیکی و حافظه او را باز گرداند. آیا این نوع درمان ها نتیجه ای دارند؟

دکتر کوئن می گوید من فکر نمی کنم. هیچ گزارش علمی وجود ندارد که نشان دهد این روش ها اثری داشته باشند. با تمام دانشی که در مورد مغز و درمان های مختلف روی آنداریم هنوز کشف نکرده ایم که چرا بعضی بیمارانِ زندگی گیاهی، سلامت خود را بازمییابند و چرا برخی بهبود پیدا نمی کنند.

کوئن اضافه می کند ماهها بعد زمانی که من برای اولین بار استیو را معاینه کردم استیو شروع به بازگشت به سلامتی کرد. شروع بهبودی او با خنده ای بود که در برابر پیشنهاد مادرش کرد. او به تدریج شروع به حرف زدن، خوردن بدون کمک، مسواک کردن داندنهایش، به دست آوردن توان راه رفتن در خلال فیزیوتراپی کرد. البته او بیشتراوقات با ویلچر حرکت می کرد.

از استیو دعوت کردم به مرکز ما بیاید تا او را ببینم و با او حرف بزنم و ببینم چگونه بهبود یافته است. اگر چیزی به یاد می آورد آن چیز چیست، آیا از تست های ماچیزی به یاد می آورد؟

او به تفصیل شرح داد که تست های بسیاری روی او انجام شده، به یاد می آورد که برای EEG الکترودهایی به سر او وصل کردند و به یاد می آورد که برای FMRI زیر دستگاه اسکنر بوده است. ما تصویر پرسنل آزمایشگاه را به اونشان دادیم. بعضی از آنها روی او کار کرده بودند. و عده ای هم آنجا بودند و با اوسروکار نداشتند. همین طور اتاق هایی که او را در آنها بررسی می کردیم نشان دادیم، ونیز اتاق هایی که او با آنها کاری نداشت و وارد آنها نشده بود. عجیب است که استیوبا این که در اغمای عمیق بوده همه چیز را به یاد آورد و آدم هایی را که روی او کارکرده بودند شناخت و اتاق هایی را به آنها برده شده بود شناخت و این دردناک است که انسان در اغماء همه چیز را دقیق می فهمد و می بیند، ولی توان واکنشی ندارد و نمیتواند رابطه ای برقرار کند.

یک سال بعد من به خانه ی او رفتم. قصدم پیگیری بیشتر بیماری او بود. استیو گفتدرباره چه چیزی مایلی با من حرف بزنی؟ حالا او ۲۱ ساله شده بود. با موهای مرتب شده سیاه و چشمان سیاه. من پیشنهاد دادم از خاطره و تجربیاتش در ICUبیمارستان پس از صدمه مغزیش برای من بگوید. استیو گفت: “من احساس کردم به دام افتاده ام و گرفتار شده ام. اما وحشت زده و ناامید نبودم. می دانستم که دارم واردآن محیط می شوم!”

می گفت که درد نداشته است و مداوما تلاش می کرده ارتباط داشته باشد. می گفت اما مثل این بود که داخل بدن خودم باشم اما نمی توانستم آن را کنترل کنم. برای شرایط استیو هیچ اصطلاح و نام خاصی وجود ندارد. آگاهی و ادراک او هنوز کامل نیست وهنوز نمی تواند ارتباط برقرار کند و حرکات بدنش را نمی تواند کنترل کند. او به سندروم Locked-in نزدیک می شود، اما آن بیماران قادرند چشمهایشان را حرکت دهند که موقع جواب دادن به سئوالات این  مسئله به آنها کمک می کند. صدمه ی مغزی ناشی ازمحرومیت از اکسیژن تصادفی اتفاق می افتد. ممکن است صدمه ی خفیفی به کورتکس مغز وارد شود و پایان آن با فلجی یک طرف بدن همراه باشد. فرد دیگری ممکن است صدمه برآن قسمت از مغز را که با کورتکس و تالاموس مرتبط است تحمل کند که می دانیم تنظیمآگاهی و شناخت به عهده ی این قسمت مغز است.

سناریوی دوم شبیه آن چیزی است که برای استیو اتفاق افتاد. صدمه به این قسمت می تواند فعالیت مغز را بپوشاند و مخفی کند و در این حالت فعالیت مغز که با  اسکن قابل بررسی است دیگر اعتباری ندارد و جواب اسکن می تواند منفی کاذب باشد. به عبارت دیگر مغز فعالیت دارد ولی روی آن پوشیده شده است. در مورد استیو مسئله صادق بود. ما با FMRI و EEGجواب منفی داشتیم که ما را گمراه کرده بود. مورد بیماری استیو محدودیت استفاده از FMRI و EEG در مورد بررسی کار مغز را برجسته می کند.اخیرا روش جدیدی در دسترس قرار گرفته است که طیف نگاری شکل مغز با اشعه مادون قرمز(Functional NearInfrared Spectroscopy) و به آن NIRSمی گویند که از اشعه لیزر استفاده می شود و اساس آن اندازه گیری فعالیت مغز بااندازه گیری اکسیژن خون است. این دستگاه متحرک و قابل حمل و نقل است، هزینه آن هم خیلی زیاد نیست و از FMRI ارزان تر است و ازEEGنتایج آن بسیار دقیق تر است. بعلاوه می توان آن را به منزل بیمار و به بالای بستراو برد. اخیرا دستگاه جدیدی درICU  یک  بیمارستان کانادایی مورد استفاده قرارگرفته است که ارتباط بین پزشکان و بیمار را ساده می کند. حال استیو خیلی بهتر شدهو حتی در دانشگاه در رشته “علم زندگی” درس می خواند و کم کم دارد ازاستفاده از ویلچر بی نیاز می شود.

*دکتر خسرو نیستانی متخصص علوم آزمایشگاهی بالینی