* این مقاله جنبه ی آموزشی دارد نه درمانی، هر دارویی باید با تشخیص و تجویز پزشک مصرف شود.
تقریبا یک درصد تمام بیمارانی که بر اثر دیابت از نروپاتی رنج می برند دچار استئوآرتروپاتی نوروپاتیک یا پای شارکوی حاد می شوند، مخصوصا آن هایی که نبض پا را در آنها راحت می شود شمرد. این بیماری بر اثر تخریب یک یا چند مفصل پا بر اثر صدمات وارده بر اعصاب (نوروپاتیک) و یا عصبی عروقی (نوروواسکولر) است.
علت دقیق ایجاد پای شارکو معلوم نیست زیرا بر اثر این صدمات بعضی از عضلات کوتاه تر و سخت تر می شوند. هم چنین ملاحظه می شود که باعث چربی زیر پوست که باعث محافظت از ضربات وارده می شود کاهش یافته و استخوان ها و مفاصل صدمه پذیر شده دچار شکستگی های کوچک و در رفتگی های مفاصل می شوند که به خوبی بهبودی پیدا نمی کنند. این مسائل باعث می شود که پای بیمار تغییر شکل بدهد:
– سر استخوان های متاتارس کاملا مشخص می شوند
– پینه های کف پا اضافه می شوند
– تغییر شکل دادن انگشتان پا به صورت انگشت چکشی یا پنجه ای(در انگشت چکشی قسمت نرم نوک انگشت با کف کفش در تماس است، در صورتی که در انگشت پنجه ای نوک انگشت و ناخن نیز تماس دارد. در اولی میخچه زیر نوک انگشت تولید می شود و در دومی در نوک انگشت و اطراف ناخن و احتمالا در زیر آن.
– هالوکس و الگوس یا تغییر محل انگشت شصت پا به علت خروج سر استخوان متاتارس از محل مفصلی خود و در پنجه وارد شدن فشار زیاد روی سایر انگشتان پا و در نتیجه ایجاد انگشت چکشی
تمام این مشکلات باعث تغییر شکل در پا شده و به درمان های دقیق و کفش های ارتوپدی مخصوص و کفی های پزشکی تهیه شده برای پای بیمار احتیاج دارند تا مشکلات شدید دیابتی ایجاد نشود.
کسانی که در خطر ابتلای به پای شارکو هستند مدت های طولانی از بیماری دیابت و یک نوروپاتی شدید رنج می برند. آنها احساس درد ندارند. بیماری معمولا با یک صدمه کوچک که تشخیص و درمان نشده شروع می شود. بیمار چون احساس درد ندارد متوجه نمی شود و راه می رود. در صورتی که تشخیص سریع اولیه بسیار مهم است زیرا با ادامه دادن راه رفتن لیگامان ها شل شده و مفاصل جابجا شده و پاها بی ثبات می شوند و مفاصل به سختی روی هم و استخوان مالیده و سائیده می شوند و روند انفلاماتوار شروع شده و در نتیجه باعث عدم ثبات بیشتر و دررفتگی مفاصل می شود. اگر در این مرحله درمان انجام نشود ساختمان استخوانی پا در هم ریخته و باعث تغییر شکل و حالت پا می شود. اگر باز هم درمانی انجام نشود استخوان ها جوش خورده پا به خودی خود خوب می شود ولی با تغییر شکل بسیار مهم به علت له شدن استخوان ها و نسوج اطراف و از بین رفتن مفاصل تا آخر عمر باقی خواهد ماند.
همه بیمارانی که از یک نوروپاتی شدید رنج می برند در خطر مبتلا شدن به پای شارکو هستند و باید سیمپتوم های شروع بیماری را به خوبی بشناسند. اولین علامت شروع بیماری این است که یک پای بیمار از دیگری گرم تر است و در اغلب موارد متورم و قرمز رنگ است. یک درمان سریع و کافی می تواند از تخریب استخوان ها جلوگیری کرده و کمک به بهبودی بکند. این درمان شامل استراحت و عدم حرکت پا توسط گچ گرفته شدن یا سایر تکنیک های جلوگیری از حرکت که باید مرتبا عوض بشوند تا موقعی که تفاوت درجه حرارت بین دو پا از بین برود. این می تواند ۶ ماه تا ۹ ماه طول بکشد و در این مدت باید دقیقا مواظب پای دیگر بود که دچار همین پاتولوژی نشود. در ۲۰ درصد موارد، بیماری می تواند در هر دو پا دیده شود.
در مدتی که بهبودی طول می کشد بسیار مهم است که از کفش های مخصوص برای نگهداری پا و محافظت از آن استفاده شود. تا از تغییر شکل جلوگیری شود و پا به حالت طبیعی برگردد.
ساختمان پا
در هر پای انسان ۲۶ استخوان است که به طور بسیار دقیق همراه با لیگامان ها- عضلات- تاندون ها و غضروف ها کنار هم قرار گرفته و باعث حرکات پا می شوند. بیش از یک صد لیگامان در پا وجود دارد که بزرگترین آنها در کف پا باعث تولید قوس کف پا می شود که مانند دو فنر ضربه ها را جذب می کند و مهمترین قسمت ساختمان پا را تشکیل می دهد هر فنر از یک سری استخوان و لیگامان های محکم و غضروف ها تشکیل شده.
پاها دو عمل بسیار مهم را انجام می دهند: ایستادن و راه رفتن. استخوان پاشنه پا باعث می شود که بایستیم و پنجه هایپا باعث راه رفتن می شوند.
شما در روز بین ۸ تا ۱۰ هزار قدم برمی دارید و در تمام عمرتان بیشتر از ۴ بار دور کره زمین را راه رفته اید و روزانه بیشتر از یک میلیون کیلوگرم به پاهای شما فشار وارد می آید. پس به فکر سلامتی پاهایتان باشید.
زخم های دیابتی
در دنیا هر سی ثانیه یک پا به خاطر دیابت قطع می شود. گویا در ایران به علت سونامی دیابت هر سه دقیقه قطع پا صورت می گیرد که باعث آسیب های روحی و جسمی، افزایش کار قلب و سپس نارسایی پیشرفته قلب همراه با سایر عوامل تهدید کننده می شود و نتیجه اش مرگ بیمار است.
اپیدمیولوژی
به نظر می رسد که ۳ تا ۷درصد بیماران در کشورهای صنعتی دچار زخم های دیابتی می شوند. پاهای دیابتی بالاترین تعداد مشکلات دیابتی را تشکیل می دهد به طوری که ۲۰ تا ۲۵ درصد افراد دیابتیک یک بار در عمرشان به متخصص مراجعه می کنند.
مردها دو برابر زن ها دچار می شوند
معدل سن بیماران مبتلا به زخم های دیابتیک ۷۰ سال است
بازگشت بیماری بسیار مهم است زیرا بیش از ۷۰ درصد بیمارانی که از زخم های دیابتیک رنج برده و درمان شده اند، در مدت ۵ سال دوباره دچار زخم های دیابتیک می شوند.
در کشور فرانسه ۱۰درصد بیماران بستری شده را بیمارانی که دچار این زخم ها هستند تشکیل می دهند.
مدت زمان برای بهبودی اگر صدمات عروقی همراه با زخم باشد ۱۷۹ روز، و اگر نباشد ۱۲۲ روز است. البته مدت زمان بستری شدن بیمار بستگی به سن بیمار و سایر بیماری های او مثل بیماری های قلبی عروقی- نارسائی قلبی- کم کاری تنفسی- سابقه سکته مغزی، برونشیت مزمن و اختلالات عقلی دارد.
امکان خطر مرگ و قطع عضو در این بیماران بالاست و یک بیمار دیابتی ۱۴ برابر بیشتر امکان قطع عضو از افراد غیر دیابتی دارد و امکان قطع عضو بعدی در ۵۰درصد بیماران وجود دارد.
پیش آگاهی زخم های پا در افراد دیابتیک خوب صورت نمی گیرد، زیرا تعداد مرگ و میر در آنها ۵/۲ برابر دیابتیک های غیر زخمی است.
پس از یک قطع عضو مهم میزان زنده ماندن بیماران ۷۰تا۸۰درصد پس از یک سال و ۳۰ تا ۴۰ درصد در مدت ۵ سال است.
فیزیولوژی و پیشرفت یک زخم در پای دیابتیک
زخم های دیابتیک سه نوع هستند:
زخم هایی که فقط منشاء سرخرگی دارند (زخم های ایسیکمیک)
زخم های مختلط که هر دو را دارند (زخم های نورو ایسیکمیک)
علل تولید زخم در پای دیابتیک مختلف است. دو عامل آن آرتریوپاتی و نوروپاتی دیابتیک هستند که عفونت روی آن اضافه می شود.
علت سرخرگی
وقتی که آرتریوپاتی به مراحل شدید برسد باعث ایسکمی نسوج شده و از گردش خون و تجدید سلول ها جلوگیری می کند. برای ارزیابی وضعیت سرخرگی نبض های سطحی پا را کنترل می کنند و شاخص فشار سیستولیک باعث تشخیص آرتروپاتی است که با یک اکوگرافی و داپلر جیبی دستگاه فشار خون بازو اندازه گیری می شود.
اگر اختلاف به دست آمده بین ۹ دهم درصد تا ۳/۱باشد، آرتریوپاتی مهمی وجود ندارد.
اگر شاخص به دست آمده بالاتر از ۳/۱باشد، سرخرگ های ساق پا فشار ندارند و باید برای تشخیص ایسکمی میزان اکسیژن پوست و یا فشار خون انگشت شصت پا اندازه گیری شود. در هر دو حالت میزان کمتر از ۳۰میلی متر جیوه نشان دهنده یک آرتریوپاتی شدید همراه با ایسکمی عضو است. پس از این معاینات کلینیکی ممکن است یک اکوگرافی داپلر و در صورت لزوم آرتریوگرافی لازم بشود.
صدمه دیدن بافت های مهم مثل تاندون ها- مفاصل و استخوان ها و مقدار صدمه آنها، و همین طور ترشحات عفونی و مقدار و کیفیت آن و میزان پوست صدمه دیده رل مهمی در درمان زخم دارند.
عکس گرفتن از زخم می تواند پیشرفت آن را نشان دهد. طبق جدول تهیه شده توسط دانشگاه تگزاس زخم ها به چهار گروه تقسیم می شوند و هر گروه به چهار مرحله:
گروه اول- کم خونی و ایسکمی وجود ندارد. تاندون ها، مفاصل و استخوان ها سالمند و زخم سطحی است.
گروه دوم- الکلیون وجود دارد، ولی ایسکمی وجود ندارد. ۵/۸درصد زخم عمیق تر است. در حدود ۲۹درصد تاندون ها صدمه دیده اند و در ۹۲درصد استخوان و مفاصل صدمه دیده
گروه سوم- ۲۰درصد زخم عمیق تر وجود دارد. ۲۵درصد تاندون ها و ۱۰۰درصد استخوان ها و مفاصل صدمه دیده اند.
گروه چهارم- ۵۰درصد زخم ها عمیق هستند. ۱۰۰درصد تاندون ها و ۱۰۰درصد استخوان ها صدمه دیده اند.
پای دیابتیک بافت عصبی (نوروپاتیک)
از مشخصات این نوع پای دیابتیک دفرمه شدن پا در طول زمان است و بالا و پائین رفتن میزان قند خون باعث صدمه زدن به اعصاب حس و حرکتی می شود.
صدمه حسی نوروتیک را با آزمایش مونوفیلامان اندازه می گیرند که از دست دادن حس در نقاط مختلف پا را نشان می دهد و اگر بیمار مونوفیلامان را حس نکند یک علامت خطر برای تولید زخم است.
صدمه حرکتی باعث ضعف عضلانی می شود و عضله نمی تواند کارش را نسبت به مفاصل و استخوان ها درست انجام دهد. تعادل پا در حالت بی حرکت به هم خورده ، نقاطی که باید بیشتر وزن را تحمل کنند تغییر پیدا می کند و باعث تولید پینه های ضخیم شده که مثل جسم خارجی عمل کرده و باعث تولید زخم می شود که بستر زخم نام دارد.
زخم های پای دیابتیک با منشأ عفونی
پرستار با مطالعه آثار کلینیکی امکان خطر عفونت را مشخص می کند مثل: قرمزی- گرمی- ورم- درد – بو- رنگ ترشح و تب
اگر دو علامت وجود داشته باشد، احتمال عفونت بالاست و باید آزمایشات بیولوژیکی انجام شود. با آزمایش نمونه برداری نسجی و در صورت وجود تب آزمایشات خونی و کشت خون لازم می شود تا نوع باکتری مسئول عفونت و آنتی بیوتیک درمان کننده آن مشخص شود.
ارزیابی زخم پای دیابتیک
زخم های پای دیابتیک مانند هر زخم دیگری باید زود ارزیابی شود و اندازه و عمق آن مشخص شود. آیا عضلات هنوز می توانند باعث حرکت مفاصل و استخوان ها بشوند؟ آیا نقاطی که بیشتر وزن بدن را تحمل می کنند عوض شده اند؟
در این نقاط پوست پینه بسته به شدت ضخیم می شود و مانند یک جسم خارجی عمل می کند و باعث صدمه دیدن نسوج زیر آن می شود که بستر زخم را تشکیل می دهد.
درمان زخم پای دیابتیک
شدت یک زخم دیابتی بستگی به وجود ایسکمی یا عفونت در آن است و یک زخم دیابتی اورژانس پزشکی ست.
در مرحله اولیه باید عامل زخم جستجو و برطرف شود. مثل جسم خارجی- کفش نامناسب- ناخن های دراز و سپس برداشتن فشار وارده به محل زخم. اگر این فشار برداشته نشود یعنی درمانی انجام نگرفته، بیمار باید عرض ۴۸ ساعت به یک مرکز درمانی تخصصی معرفی شود، زیرا امکان عفونی شدن و پیشرفت زخم و قطع عضو وجود دارد.
یک زخم که ایسکیمیک نباشد و عفونت هم نداشته باشد اگر فشار روی محل کاملا برداشته شده باشد معمولا در حدود سه هفته خوب می شود. برای فشار از کفی های مخصوص که برای پای بیمار تهیه شده آرترو پلاستی و کفش های مخصوص استفاده می شود و باید با همکاری متخصصان انجام شود و با پانسمان هیدرو سلولز پوشیده شود. محل زخم باید با آنتی سپتیک تمیز و سپس با آب شسته شود تا ایجاد مسمومیت سلولی و تأخیر در بهبودی نشود.
افراد دیابتیک باید مرتبا پاهای خود را با آینه نگاه و معاینه کنند. در زیر یک زخم کوچک یا میخچه کوچک می تواند زخم بزرگی باشد. همین طور پینه های ضخیم می توانند عامل تخریب نسوج زیر خود شوند که باید توسط متخصص بهداشت پا برداشته شوند.
زخم های مهم تر باید توسط یک گروه متخصص درمان شوند و این زخم ها به علت این که به بافت ها خون کافی نمی رسد در نتیجه میزان کمتری از آنتی بیوتیک ها چه خوراکی و چه تزریقی به ناحیه صدمه دیده می رسد و به علت محیط اسیدی میکروب ها مقاومت بیشتری در مقابل میزان کم آنتی بیوتیک ها دارند و در نتیجه زخم پیشرفت کرده عفونی و نکروزه می شود و قطع عضو از نواحی سالم لازم می شود و در مراحل پیشرفته از زیر زانو قطع می شود.
