با این که میزان مرگ و میر زنان حامله و تلفات زایمان در سراسر کره زمین کم شده با تأسف این فاجعه دردناک در دهه های اخیر در امریکا دو برابر شد و به سالی ۸۰۰ مورد رسیده است.
یکی از مهم ترین علل این مسئله تبعیض نژادی است و زنان سیاهپوست مرگ و میر ۳تا۴برابر زنان سفیدپوست در حاملگی و زایمان دارند که منشأ این تلفات خونریزی، عوارض قلبی و بسیاری پیچیدگی های دیگر است که بین زنان سیاهپوست بدون توجه به درآمد، تحصیلات و محل جغرافیایی زندگی آنها وجود دارد. خدماتی که افراد در طول حاملگی و در مرحله زایمان دریافت می کنند برای زنان سیاهپوست اعمال نمی شود.
خوشبختانه بسیاری از این تلفات قابل پیشگیری هستند و برای این پیشگیری باید اقداماتی صورت بگیرد. این نیاز شدیدا احساس می شود که رسانه ها، پزشکان و کل جامعه و مردم از سرزنش زنان به عنوان این که خودشان باعث این تلفات می شوند خودداری کنند و روی درک بهتر عوامل اساسی مرگ و میرهای حاملگی و زایمان متمرکز شوند. عوامل مهم این فاجعه فقدان اطلاعات لازم برای زنان، فقدان انجام آزمایشات بالینی برای آنها و تذکر ندادن علایم و نشانه های عارضه منجر به مرگ و باور نداشتن و جدی نگرفتن آنها و خطاهایی که به وسیله کادر پزشکی صورت می گیرد، می باشند.
ارتباط ضعیف بین گروه های پزشکی نیز در این میان موثر است. تحقیقات انجام شده نشان داده اند که عدم دسترسی وسیع به ماماها و مراقبت های قبل از تولد نوزاد و عدم حمایت اجتماعی از علل گسترش تلفات حاملگی و زایمان هستند که اگر به آنها توجه شود و اصلاح در آنها صورت گیرد سلامت مادران تأمین می شود ولی متأسفانه پیشرفت در این زمینه کند است.
به علت استاندارد شدن ابزار و کیت های مراقبتی، مرگ و میر حاملگی و زایمان به علت خونریزی، در برخی ایالات امریکا نصف شده است. بخصوص کالیفرنیا به طرف دست یابی به شناخت ریشه های علت مرگ مادران حامله رفته است. اما متأسفانه هنوز هم نژادپرستی های سازمان یافته مشاهده می شود.
میزان مرگ و میر بالای مادران که به طور اختصار MMR گفته می شود در امریکا حمل بر بهداشت ضعیف مادران می شود و چنین زنانی مورد سرزنش قرار می گیرند. اما مقایسه امریکا با سایر کشورهای ثروتمند دنیا این نظریه را تضعیف می کند و داده های دو مرکز یکی WHO و دیگری انستیتوی سلامت (IHME) این موضوع را تأیید می کنند که در کشورهای ثروتمند غیر از امریکا بیماری های قلبی و عروقی، چاقی، دیابت و سایر شرایط در خلال حاملگی و زایمان مرگ و میر را افزایش نمی دهند.
مقاله ای که در سال ۲۰۱۸ در مجله “بیماری های زنان و زایمان و جنین شناسی” چاپ شده نشان داده است که افزایش مرگ و میر زنان حامله در سال های اخیر در امریکا روی جامعه امریکا اثر مهمی گذاشته و عامل آن چالش های پزشکی است و به طرز گسترده ای به فقدان دسترسی به خدمات پزشکی در جوامع سیاه پوست مرتبط است. نسبت مرگ و میر به موجب نظر WHO بین سال های ۱۹۹۰ تا ۲۰۱۵ کاهش داشته ولی به موجب IHME در همان سال های ۱۹۹۰ تا ۲۰۱۵ افزایش داشته که البته این دو موضوع کاملا با هم تفاوت دارند و اختلاف نظر دو مرکز مهم یاد شده می تواند قابل قبول باشد.
دلایل افزایش MMR فقر، نداشتن بیمه درمانی، در دسترس نبودن مراقبت های پزشکی، نژادپرستی و تجربیات تبعیض آمیز، مداخلات اضافی و افراطی و غیر ضروری در زایمان و زایمان های سخت و غیر عادی مانند وضع غیر طبیعی نوزاد که با پا یا باسن به طرف خروج قرار داشته باشد و مجبور به شکاف دادن و گشاد کردن واژن شوند و به طور کلی اپیزیوتومی و سزارین که اکثر آنها در اثر فقر بهداشتی هستند، می باشند.
اطلاعات و داده های MMR امریکا بهم ریخته و غیرقابل استناد است. بدتر این که دقیق هم نیستند زیرا که در آمارگیری از روش های گوناگون غیراستانداردی استفاده شده است و گزارش ها ناهماهنگ هستند. به عنوان مثال WHO تعریف MMR مرگ و میر زن در خلال نه ماه حاملگی یا در ۴۲ روز آخر دوره حاملگی تعریف شده است که موجب می شود آمار غیر صحیحی به دست آید. ولی مرکز کنترل و پیشگیری بیماری هاMMR را این طور تعریف می کند:”MMR مرگ یک زن در خلال دوره حاملگی و حتی تا یک سال پس از حاملگی است” و هر دو این تعاریف شامل مرگ و میر حادثه ای و غیر حادثه ای هم می شوند که مربوط به خود حاملگی نبوده اند و اطلاعات مرگ و میرها در ایالات مختلف علتشان با هم قابل مقایسه نیست و هر ایالتی برای زمان مرگ معیار و تعریف جداگانه ای داشته است.
ایالات باید روش خود را با استاندارد مرکزی هم آهنگ و تثبیت کنند و در این زمینه کمیته ای ایجاد کنند و عوامل موثر در نتیجه را باید مشخص و قطعی کنند. بسیاری انتشارات علمی مشخص کرده اند که حامله شدن در سن بالا و میانسالی، حاملگی در حال بیماری(فشار خون بالا، دیابت و سایر بیماری های مزمن، چاقی مفرط و در رنج بودن از آن عواملی خطرآفرین هستند و می توانند میزان مرگ و میر حاملگی و زایمان را بالا ببرند، آمار MMR امریکا از یک کشور ثروتمند قابل قبول نیست. در سال ۲۰۱۶ گزارش شد که MMR بین ایالات مختلف آماری منتاقض دارد. مراقبت های عالی ظاهرا در دسترس است ولی به همه مردم نمی رسد و در این زمینه عدالت رعایت نمی شود. MMR با شرایط درمانگاهی زنان باردار رابطه دارد مانند ابتلا به بیماری های قلبی عروقی (شامل فشار خون بالا، قلب بزرگ شده و ضربان غیر معمول قلب). به نظر می رسد زنان سیاه پوست این شرایط را دارا هستند و هر سه مرحله قبل از حاملگی، در دوره حاملگی و پس از حاملگی و زایمان، بیماری های مزمن، استرس های سمّی و تجربیات تبعیض آمیز کاملا قابل مشاهده هستند که این شرایط را وخیم تر می کند.
در امریکا در یک دوره سه ساله صرع حاملگی و عارضه ماقبل صرع حاملگی دو مورد موجب مرگ زن حامله شده است. یک تحقیق سال ۲۰۱۸ نشان داده است که همه مرگ و میرهای حاملگی و زایمان به هر علتی باشند به شدت قابل پیشگیری هستند. خونریزی های وسیع تهدیدکننده زندگی از مهم ترین علل MMRهستند که به سادگی قابل پیشگیری می باشند. یک راه پیشگیری تهیه “چک لیستی” از مسئله خونریزی و مداخله در شناخت و کنترل آن می باشد و این “چک لیست”در اختیار تمام اعضا و گروه درمانی و مراقبت های پزشکی هست. بر اساس گزارشی که در سال ۲۰۱۸ بر پایه اطلاعات داده شده توسط ۹ ایالت امریکا تهیه شده است از سال ۲۰۰۸ تا ۲۰۱۷ به طور کلی در مجموع ۶۳درصد MMR قابل پیشگیری بوده است MMR بیماری های قلبی عروقی ۶۸درصد وMMRخونریزی ۷۰درصد قابل پیشگیری بوده اند.
اخیرا چند گروه که WHO هم یکی از آنهاست مصمم شده اند در کمک به مراقبت از مادران مشارکت جدی داشته باشند و این افزایش در تنوع گروه های مراقبت پزشکی از مادران مسئله بسیار جالب و امیدبخشی است و جدیت گروه های پزشکی روی کسانی که داوطلب خدمت در این زمینه هستند اثر می گذارد و موجب دلگرمی و تشویق این اشخاص می شود.
به علاوه ارتباط بهتری بین کادر پزشکی و بیماران و خانم های باردار برقرار می شود که نتیجه گیری آن آگاهی و دانستن بیشتر بیماران خواهد بود. برنامه یکی از گروه های پزشکی که در این مشارکت حضور خواهند داشت (اتحاد برای نوآوری در سلامت مادر یا AIM نام دارد که توسط اداره فدرال سلامت مادر و کودک پایه گذاری شده است. AIM یک اتحاد ملی برای ترویج محکم، امن و استوار مراقبت از مادران است و هدف اصلی و اولیه آن کاستن از میزان MMR برای هر ۱۰۰۰ خانم باردار و حتی برای هر ۱۰۰۰۰۰نفر است و این مراقبت شدید حتی از سال ۲۰۱۴ شروع شده و تا سال ۲۰۱۸ ادامه دارد و بسیاری از ایالات امریکا در آن شرکت دارند. این تلاش ها و خدمات AIM شامل مداخله و کمک رسانی به وسیله گروه های مراقبت پزشکی از متخصصان زنان و زایمان تا پرسنل اتاق اورژانس می باشد. این اتحاد ملی مدافع افزایش دسترسی به ماما است و بر احیای سریع و صحیح نوزاد و بر اجرای یک تولد فیزیولوژیکی نرمال نظارت دارد، و معتقد است تولد یک بیماری نیست و نباید مانند یک بیماری آن را مدیریت کرد و روش مواجهه کادر پزشکی باید در این زمینه متفاوت باشد.
سازمان همکاری کیفیت و مراقبت مادران کالیفرنیا CMQCC در سال ۲۰۰۶ تأسیس شده و تلاش دارد ریشه های اصلی MMR را پیدا کند. اصول روش آنها بر پایه معرفی وسایل و کیت ها به زبان ساده، تشویق بیمار و کادر پزشکی به مشارکت فعال در برنامه، گسترش کیفیت بیمارستانها و بخش اورژانس و آموزش مداوم پرسنل پزشکی استوار است. این برنامه MMR را از ۹/۱۶در ۱۰۰۰۰۰ به ۳/۷رسانده است و موفق بوده است.
به علاوه با تحقیق اخیر خود در مرکز اطلاعات مادران CMQCC مشارکت را گسترش داده و روی سلامت مادر و کودک کار کرده است. با این همه این مرکز عقیده دارد که هنوز کارهای زیادی مانده که باید انجام دهد. با وجود کاهش قابل تحسین MMR در کالیفرنیا تبعیض نژادی همچنان پابرجاست و به همین جهت در برنامه تازه CMQCC روی محافظت از زنان سیاهپوست قبل از حاملگی در خلال دوره حاملگی و در دوره زایمان و پس از تولد نوزاد تمرکز خاص اعمال شده است. تساوی نژادی و رفع تبعیض در بستری شدن در بیمارستان برای چند قومیت سازماندهی شده و زنان سیاه پوست در این مورد با CMQCC همکاری می کنند تا مسائل زنان و زایمان را نوسازی و بدون عیب کنند و تا سال ۲۰۲۰ همه برنامه CMQCC به نتیجه خواهد رسید.
در خاتمه متذکر می شود که آن چه در این مقاله ذکر شده نظر دکتر مونیکا آر. مک لمور استاد “مراقبت و پرستاری سلامت خانواده، دانشمند بالینی” برای پیشبرد استانداردهای تازه سلامت باروری در دانشگاه کالیفرنیای سانفرانسیسکو است که در این زمینه درمانگاهی را در زوکربرگ سانفرانسیسکو نیز اداره می کند.
*دکتر خسرو نیستانی، متخصص علوم آزمایشگاهی
