روشی تازه برای تسکین درد/دکتر خسرو نیستانی

برای مردم همیشه درد بزرگترین و حادترین عارضه است و همه سخت از آن وحشت دارند و تقریبا فوری ترین اورژانس پزشکی است. هیچ کس تحمل درد را ندارد و همه می خواهند حتی بدون درمان عامل ایجاد آن، فعلا از شر آن راحت شوند. آنچه مهم است این که  فعلا درد قطع شود. همه دردهای بزرگ را می شناسیم و حاضریم با بی حسی موضعی و  یا حتی بیهوشی درد دست از سرمان بردارد. درد تورم آپاندیس، تورم لوزالمعده، درد ناشی از تومور سرطانی، درد سنگ کلیه، درد زایمان، درد سر درد میگرنی، درد دندان، دردهای پس از جراحی و رفع اثر داروی بیهوشی، درد جای عمل جراحی، درد زخم های جنگی، درد قطع عضو، درد سوختگی ها و درد پانسمان و پاک کردن بافت های سوخته، همه سخت و غیرقابل تحمل، مسلم است که چنین مفصل بزرگی برای عالم پزشکی هم بسیار اهمیت دارد و به همین خاطر است که کلینیک های مخصوص درد احداث شده است، اولین و قدیمی ترین راه درمان درد تجویز داروهای مسکّن و در مورد درهای خیلی حاد و شدید استفاده از داروهای مخدر است که در موارد درد غیرقابل تحمل پزشکان مجبورند تجویز کنند.

مشکل بزرگ رفع موارد بسیار شدید درد، متوسل شدن به تجویز داروهایی از مواد مخدر و اپیوئیدهاست که اگر این داروها به خاطر اثر عالی تسکین درد به مدت بیشتری مصرف شوند خطر اعتیاد به این داروها برای بیمار وجود دارد و طبق آمار بسیاری از معتادان اول از طریق تجویز پزشکی مسکّن های مخدر، مواد مخدر وآثار آنها را شناخته اند. داروهایی مثل کودئین و مرفین و موادی از این دست. مشکل بزرگ تعداد معتادان و مرگ و میر وحشتناک آنها در اثر افراط در مقدار مصرف (اوردوز) بالای آن است که اغلب کشورها با آن دست به گریبان هستند و دیدن صحنه ی مرگ این معتادان در حاشیه خیابان ها برای مردم صحنه دلخراشی است. در مقاله ای که قبلا در همین نشریه ذکر کرده ام تلفات مرگ و میر معتادان در امریکا از رقم تلفات جنگ ویتنام بالاتر رفته است که علاوه بر اور دوز بسیاری از آنها به علت استفاده از سرنگ مشترک به هپاتیت “بی” و “سی” و بیماری ایدز مبتلا می شوند و تلف می شوند. به طوری که امریکا و کانادا و قسمت هایی از اروپا دولت ها مجبور شده اند سایت هایی احداث کنند که معتادان مراجعه کنند و سرنگ یک بار مصرف دریافت کنند و تحت مراقبت گروه پزشکی ماده مصرفی خود را به اندازه قابل قبول مصرف کنند و تحت مراقبت گروه پزشکی ماده مصرفی خود را به اندازه قابل قبول مصرف کنند و در صورتی که با خطر مرگ هم مواجه شوند امکانات احیا و “سی پی آر” در این مراکز وجود دارد. این مقدمه نشان می دهد که برای خودداری از تجویز داروهای مخدر و اعتیاد آور بسیار اهمیت دارد که علم پزشکی دنبال راهی برای تسکین درد باشد تا بتواند حتی المقدور از تجویز مسکن و بخصوص مسکن از مواد مخدر اجتناب کند.

راهی که در این مقاله ذکر می شود راهی نیست که بتواند در آغاز عارضه و ایجاد درد حاد و بسیار شدید درد سرکش را رام کند، بلکه در مرحله اول هر درد شدید اولین قدم این است که از داروها و مسکن و حتی داروهای مخدر قوی استفاده شود. نگرانی ما در مورد دردهایی است که با یک یا دو بار  تجویز دارو قطع نمی شوند و مدت ها طول می کشد تا کامل رفع شوند، نمونه این گونه دردها، درد حاصل از سوختگی ها، زخم های عمیق مثل زخم های جنگی و سوراخ های عمیق ایجاد شده با گلوله سلاح های جنگی، درد پس از قطع عضو، دردهای بعد از جراحی های وسیع و تهاجمی و دردهای دیگری از این قبیل است که این موارد بخصوص سوختگی ها دوران طولانی پانسمان، ترمیم و ریکاوری دارند. در این گونه دردها لازم است مدت ها داروی مسکن تجویز شود و همین طولانی بودن زمان تجویز در مورد داروهای مخدر (اپیوئیدها) خطر اعتیاد را در بردارد و چنین مواردی استفاده از روشی که ذیلا ذکر می شود مؤثر و مفید خواهد بود.

اساس روشی که مورد نظر است بر پایه Virtual Reality  (ترکیب حقیقت و مجاز) یا به اختصار VR استوار است و این همان چیزی است که در بازی های کامپیوتری از آن استفاده شده است، در این بازی ها (Games) اصل مجاز است که با اثری که بر ذهن کاربر می گذارد و ذهن او را فریب می دهد کاربر تصور می کند همه چیز حقیقی است و او در برنامه شرکت دارد و اوست که ماشین را به سرعت می راند و مسابقه می دهد و برنده یا بازنده می شود. یا این که خلبان هواپیماست و کاربر با نگاه کردن به بازی مجازی باور می کند که واقعا هواپیما را او هدایت می کند یا این که او بهترین بازیکن در پست حمله در ورزش ساکر است. بعلاوه  بر اساس اصل VR می توان رانندگی را تعلیم داد و یا برای رفتن به فضا و تعلیم و امتحان پرواز با هواپیما می توان آن را مدل سازی کرد و در این موارد کاربر فریب می خورد و دنیای مجازی او حقیقی می شود و فراموش می کند که همه چیز مجازی است چون روی ذهن او برای احساس حقیقت به وسیله مجاز کار شده است. “والتر گرین لیف” پزشک متخصص مغز و اعصاب و طب رفتاری از دانشگاه استانفورد توسعه و پیشرفت VR را از روزهایی که تولید و تهیه VR در یک دستگاه هفتادوپنج هزار دلار هزینه داشت، تا امروز که تهیه آن دویست دلار هزینه دارد و دستگاه هم بسیار سبک ساخته می شود و حدود یک پوند وزن دارد همه ی جوانب آن را زیر نظر داشته است. امروزه بازی و سرگرمی بر اساس VR وارد یک تجارت فعال، جاری و جهانی شده است. اما گرین لیف پیش بینی می کند که در آینده بهترین و بیشترین جایگاه مورد استفاده VR در زمینه پزشکی، سلامت و درمان خواهد بود و روز به روز درمانگاه ها از آن بیشتر استفاده خواهند کرد. VR به برقراری سلامت و بهبودی بیماران کمک خواهد کرد و حتی همان روزهای اول هم که سیستم بسیار ابتدایی و در سطح پائین بود روشن بود که VR برای آینده چیز مهم و امید بخشی است. در میانه ی سال های ۱۹۹۰ تحقیق نشان داد که از این روش می توان بیماران را از احساس درد شدید پروژه های درمان منحرف کرد و از اضطراب آنها در کارهای پزشکی کاست. اولین موفقیت در این زمینه استفاده از جو برف و سرما بود که در مورد سوختگی ها مورد استفاده قرار گرفت و مشاهده مجازی برف و یخ و سرما باعث می شد که بیمار توجهش شدیدا متوجه سرما شود و در نتیجه درد را احساس نکند. در زمانی که پرستاران مشغول تمیز کردن، ترمیم و پاکسازی و پانسمان زخم های گسترده و در عین حال عمیق مثل سوختگی بیمار بودند که بسیار سخت و دردآور بود کارتون پنگوئن ها را در معرض دید بیمار قرار می دادند. در این کارتون صحنه ی برف، آدم برفی، گلوله برفی و برف بازی بود و محیطی سرد را نشان می داد و سرما بر محیط مسلط می شد و بیمار با احساس سرما و دیدن زمستان سخت مجذوب آن می شد و به کلی سوختگی و درد پانسمان و پاکسازی زخم را فراموش می کرد و نیازی به تجویز مسکن و فریز موضع پانسمان نبود.

در سال ۲۰۱۱ در بخش سوختگی یک مرکز سوانح و سوختگی کودکان روی ۵۴ کودک که سوختگی وسیع و شدید داشتند و از درد شدید سخت در رنج بودند، تحقیقی انجام شد و به جای تسکین درد با مسکن یا با بی حسی موضعی، برای آنها بازی جذاب و مورد علاقه کودکان را پخش کردند و ک.دکان جذب این بازی شدند و تصور کردند که خودشان در آن حضور دارند. در آن جا مشاهده شد  که به کمک VR و سرگرمی ۴۴ درصد از درد بچه ها کاسته شده و کودکان چنان محو مشاهده بازی شدند که درد خود را فراموش کردند به طوری که نه تنها احساس درد نداشتند بلکه اظهار می داشتند که از دیدن این گیم جذاب بسیار هم لذت برده اند. موفقیت دیگر در استفاده از VR مربوط به Joann Difede پزشک روانشناس مرکز پزشکی NewYork-Presbyterian/Weill Cornell Medical Center  است که روی مصدومان جان به در برده از تخریب مرکز تجارت جهانی کار کرده و از VR استفاده کرده است. این افراد از عوارض هیجان پس از ضربات وارده)   Post- Traumatic Stress Disorder (PTSD)  در رنج بوده اند، بعد از این برنامه او روی سربازان مجروحی که از افغانستان و عراق برگشته بودند کار کرد و از سیستم VR استفاده کرد که نتیجه هر دو مورد رضایتبخش بود.

خانم کلودیا والیس روزنامه نگار علمی، برنده جایزه علمی، نویسنده علمی نشریات نیویورک تایمز، فورچون، نیو رپابلیک و ناظر علمی مقالات مجلات تایم و ساینتیفیک امریکن Scientific American  می گوید: در آزمایشگاه و دفتر کار Difede اجرای جالب VR و روش تازه تر Brave Mind را مشاهده کردم که با منبع مالی دپارتمان دفاع به وسیله Arno Hartholt and Albert (Skip) Rizzo هر دو نفر از دانشگاه کالیفرنیای جنوبی انجام می شد.  در درمانPTSD در حدود صد سایت امریکا شرکت داشته اند و از روش Brave Mind استفاده کرده بودند. در این روش محل جنگ و صحنه آن در عراق و افغانستان و چگونگی زخمی شدن و تیرخوردن سربازان تحت درمان، عینا بازسازی شده بود. بیماران مورد نظر در عین این که تحت درمان یک درمانگر بودند و او به آنان کمک می کرد به طور مجازی وارد صحنه های مجازی بازسازی شده می شدند و همانطور که قبلا گفته شد بیماران تنها و فقط در VRصحنه را حدس نمی زدند بلکه واقعا در آن غرق می شدند و احساس می کردند که همین حالا جنگ است و در آن شرکت دارند، با این روش تدریجا اثر حادثه و درد حاصله کم می شد.

خانم کلودیا والیس می گویدDifede    به من نشان داد که درمانگرها چگونه می توانند صحنه ها را مجسم کنند تا با استفاده از  Brave Mind با تجربه واقعی آنها کاملا جور باشد. در این بازسازی محیط حتی از وسیله ای استفاده می کنند که هوا را عوض می کند و آن را عینا شبیه هوای آن روز در صحنه جنگ در عراق و افعانستان می سازد. حتی صداهای شلیک سلاح ها را اضافه می کنند، صدای کسانی را که دعا و عبادت می کنند نیز بازسازی می کنند. یک ماشین بمب گذاری شده و انفجار آن را نیز نشان می دهند. حتی تخلیه یک بازار نیز دیده می شود و از آن مهم تر بوی باروت سلاح های شلیک شده را به محیط اضافه می کنند. Difede توضیح می دهد که ما با بازسازی صحنه اصلی بیمار را به یاد ضربه ای که خورده می اندازیم و به مغز او آموزش می دهم خاطره را سازماندهی کند و زمان قبل از ماجرا را به یاد بیاورد و با این روش زندگی بیمار و بایگانی خاطره او به عقب می رود و در نتیجه از درد، هیجان و اضطراب او کاسته می شود. بعد از ۹ الی ۱۲ جلسه نتیجه تماشایی است. یک تحقیق که در سال ۲۰۱۰ روی بیست بیمار انجام شد ۱۶ نفر آنها با روش VR از PTSD پس از مدتی نه خیلی زود و نه دیر راحت شدند.

اخیرا از میزان تحقیقات روی VRکاسته شده است و حتی در عمل تقریبا قطع شده و انجام نمی شود. علت آن این است که روش های ارزان تری جانشین آن شده اند که سیستم های قابل حملی هستند Rizzo-Difede و سه نفر دیگر یک روش رندوم شده و کنترل شده روی دویست بیمار مبتلا به PTSD پیاده کرده اند و انتظار می رود نتیجه این تحقیق امسال چاپ شود که نتیجه آن ممکن است مژده ای باشد که با این روش عالی درمانی نتایج عالی تری به دست آید. Abraham Hoang جراح سوختگی و همکارانش به همراه Difede نتیجه گرفته است که با روش پرت کردن حواس بیمار می توان از شدت درد او کاست. اینان روشی را جانشین کرده اند که  Bear Blastنام دارد و یک بازی VRجذاب است که در آن بیماران در یک کارتون گیج کننده حواس به یک توپ لگد می زنند، در حالی که احساس می کنند واقعا در این فضای مجازی به طور حقیقی شرکت دارند. در همین زمان اندازه می گیرند که درد چقدر کم شده است و این موضوع را با میزان کم شدن ضد درد تزریقی بررسی می کنند، هر چه کمتر دارو برای اظهار رضایت آنها از رفع درد مصرف شده باشد به همان میزان به وسیله VR از درد آنها کاسته شده. گرین لیف اقلا به بیست مورد اشاره دارد که در بین  آنها استفاده از VR برای آموزش جراحی و بازتوانی سکته مغزی دیده می شود. از VR برای ترک اعتیاد هم استفاده شده و در عمل کافه ها و بارهایی  را به طور مجازی ساخته اند که مشروبات آنها آن چیزی نیست که معتاد به دنبال آن است در حالی که فکر می کند همان مشروب مورد نظر اوست، یا ایجاد مجازی یک پارتی و مهمانی و استفاده از هروئین در آن جا!

محققان روزی را برای آینده  می بینند که VR می تواند به سلامت مغز در بیماری های مغزی کمک کند و بعلاوه از امروز ارزان تر باشد و بیشتر هم در دسترس باشد و حتی در مناطق روستایی مردم بتوانند از آن استفاده کنند. Rizzo و همکارش   Sebastian Koenig می پرسند آیا در آینده VR علاوه بر تسکین درد، در درمان برخی بیماری ها هم می تواند مفید باشد؟

جواب این است که اگر یافته های قبلی با تحقیقات وسیع تر به طور کامل تأیید شوند، به طور بدیهی و آشکار “آری” است.

دکتر خسرو نیستانی متخصص علوم آزمایشگاهی بالینی