تقویت حافظه کاری در کودکان مبتلا به “آ دی اچ دی” با استفاده از روش /لیا خلیلی

Play-Based Working Memory Training (PBWMT)

چکیده

در مطالعه حاضر، از روش آموزشی درمانیPlay-Based Working Memory Training  (PBWMT) برای تقویت حافظه کاری (Working Memory) و عملکردهای اجرایی (Executive Function)  استفاده شده است که در قالب ۲۰ بازی ساختار یافته ارائه می‌شود. در این مطالعه، ۶۰ کودک مبتلا به اختلال کمبود توجه و بیش فعالی (ADHD)،  5.8تا ۱۱.۲ ساله (۳۵ پسر و ۲۵ دختر) شرکت داده شدند که هیچ کدام از آنها دارویی برای درمان ADHD دریافت نمی کردند. ۳۰ نفر از این کودکان به طور تصادفی در گروه آزمایش قرار گرفتند و روش PBWMT را در مدت زمان ۱۲ هفته به صورت دو جلسه یک ساعته در هفته دریافت کردند. سایر شرکت کنندگان در گروه کنترل قرار گرفتند و هیچ درمانی دریافت نکردند. هر دو گروه در پیگیری که بعد از ۶ ماه انجام شد مورد ارزیابی قرار گرفتند. برای بررسی تغییرات از چک لیست رفتاری کودکان (CBCL)، مقیاس Digit Span و Symbol Search B (از زیرمجموعه های تست هوش Wechsler کودکان”WISC-IV”) و نمرات دیکته و ریاضی به صورت پیش آزمون و پس آزمون استفاده شد. شرکت کنندگان در گروه آزمایش از نظر آماری تغییرات معنی داری را در ارزیابی ها و گزارش های والدین از بهبود توجه و تمرکز و پیشرفت عملکرد تحصیلی نشان دادند. در مقابل هیچ تغییر بارزی برای گروه کنترل گزارش نشد. بنابراین با توجه به تغییرات گزارش شده، این نتیجه حاصل شد که روش PBWMTمی تواند در تقویت حافظه کاری و متعاقبا بهبود توجه و تمرکز و پیشرفت تحصیلی موثر باشد. یافته های این مطالعه نشان می دهد که روش PBWMT می تواند به عنوان راهکاری علمی و کاربردی در افزایش توانمندی  کودکان مبتلا به ADHD باشد.

مقدمه 

اختلال ADHD در ۳ تا ۵ درصد کودکان در سن مدرسه مشاهده می‌شود که می‌تواند منجر به اختلال در عملکرد تحصیلی و اجتماعی شده و تا سنین بزرگسالی ادامه یابد (Rasmussen & Gillberg, 2000). طبق مطالعات انجام شده، نقص حافظه کاری (Working Memory) به عنوان عامل اساسی در ADHD معرفی شده‌است (Rapport, Scanlan, & Denney, 1999).  حافظه کاری یک سیستم با ظرفیت محدود برای ذخیره و دستکاری اطلاعات مختصر می باشد. حافظه کاری توانایی انجام کارهای پیچیده مانند یادگیری، درک و برنامه‌ریزی را دربرمی گیرد (Baddeley, 2007). حافظه کاری معمولاً به عنوان یک کارکرد زیربنایی برای سایر عملکردهای اجرایی (Executive Function) در نظر گرفته می شود. نقص در حافظه کاری بیشتر با اختلالات و مشکلاتی مانند ناتوانیهای یادگیری (Hulme & MacKenzie, 1992)، بیش فعالی (Karatekin, 2004)، عملکرد تحصیلی ضعیف (RogerRogers, Hwang, Toplak, Weiss, & Tannock, 2011) ، مشکلات ریاضی و بی توجهی در کلاس (Gathercole & Alloway, 2008) همراه است. 

مطالعه حاضر به معرفی و بررسی عملکرد برنامه Play-Based Working Memory Training (PBWMT) که در قالب بازی های ساختاریافته ارائه می‌شود در کودکان مبتلا به ADHD می پردازد.

روش شرکت کنندگان

تحقیق حاضر یک مطالعه تجربی در قالب کارآزمایی کنترل شده تصادفی (RCT) است که در سال ۱۳۹۲ در سه مرکز مشاوره تهران انجام شد. از ۸۲ مراجع (در سنین ۸.۵ تا ۱۱.۲ سال)، ۶۰ نفر در این تحقیق شرکت داده شدند و بطور تصادفی (با استفاده از فرم Randomizer) به دو گروه آزمایش و کنترل ۳۰ نفره تقسیم شدند. ارزیابی تشخیصی شرکت کنندگان توسط روانپزشک اطفال براساس معیارهای DSM-IV (American Psychiatric Association, ۲۰۰۰) انجام شد.

آزمون ها

برای ارزیابی تغییرات درمانی، قبل و بعد از ارائه برنامه PBWMT، آزمونهای زیر مورد استفاده قرار گرفتند:

برای ارزیابی تغییرات در زمینه کمبود توجه (AD) و علائم ADHD، از چک لیست رفتار کودکان (CBCL) استفاده شد.

حافظه کاری کلامی شنیداری با استفاده از زیرگروه Digit Span مقیاس هوش Wechsler کودکان (WISC-IV) ارزیابی شد (Pham & Hasson, 2014).

حافظه کاری دیداری فضایی با استفاده از زیرگروه  Symbol Search Bمقیاس هوش Wechsler کودکان (WISC-IV) مورد ارزیابی قرار گرفت (Rapport et al., 2008).

با توجه به وجود ارتباط مستقیم بین حافظه کاری و اختلال در عملکرد تحصیلی (Barkley, 1998)، نمرات دروس ریاضی و دیکته که جزء برنامه آموزشی درمانی نبودند، قبل و بعد از دوره درمانی ثبت شدند تا تاثیر تعمیم PBWMT بر سایر موارد بررسی شود.

برنامه آموزشی درمانی (Play-Based Working Memory Training (PBWMT

برنامه آموزشی درمانی PBWMT بر اساس تجربه بالینی نویسنده مقاله در کار با کودکان ADHD  طراحی و اعمال می‌شود.

 PBWMT شامل ۲۰ بازی است که تکنیک‌ها و مهارتهای مختلفی را دربردارد.

PBWMT  در مدت زمان ۱۲ هفته به صورت دو جلسه یک ساعته در هفته در کودکان شرکت کننده در گروه آزمایش اجرا شد. سایر شرکت کنندگان در گروه کنترل هیچ درمانی دریافت نکردند.

نکات کلیدی در عملکرد حافظه کاری

روش PBWMT بر اساس عملکرد حافظه کاری طراحی و در قالب بازی اجرا می‌شود. نکات کلیدی در عملکرد حافظه کاری که در بازیها به کاربرده شده است، به شرح زیر می‌باشند: 

تبدیل اطلاعات حافظه بلندمدت به کد یا رمزهای ساده و پیچیده برای سازماندهی بهتر حافظه بلندمدت و تسهیل فراخوانی اطلاعات در حافظه کاری (Dehn, 2008)

گروه بندی و پیوند داده های جدید با طرحواره های موجود در حافظه بلند مدت برای سازماندهی موثرتر اطلاعات (Dehn, ۲۰۰۸)

نگهداری اطلاعات محاسباتی تا دستیابی به نتیجه نهایی به واسطه فرآیند تمرین (روند تکراری دوره ای برای حفظ اطلاعات در حافظه برای یک دوره طولانی تر) (Gathercole, 1999).

مدیریت جستجوی آگاهانه و مستقیم اطلاعات جمع آوری شده در حافظه بلند مدت.

سازماندهی اطلاعات جدید به صورت طبقه بندیهای معنی دار (Carlson, Khoo, Yaure, & Schneider, 1990). این فرایند توسط Mnemonics انجام می شود که در آن اطلاعات ورودی نسبتا بی معنی با تصاویر یا کلمات معنی دار ذخیره شده در حافظه بلند مدت ارتباط پیدا می کنند. در نتیجه این روند، رمزگردانی و بازیابی اطلاعات تسهیل می شود (Cook, 1989).

تاثیر PBWMT بر حافظه کاری (Working Memory)  و عملکرد اجرایی (Executive Function)   

حافظه کاری از دو سیستم فرعی تشکیل شده است: حافظه کاری کلامی شنیداری (Auditory-Verbal Working Memory) و حافظه کاری دیداری و مکانی (Visual-Spatial Working Memory) (Boivin, 2010). این دو سیستم فرعی برای درک مفاهیم و حل مسایل به صورت ذهنی، و همچنین انجام ریاضیات سطح بالاتر مانند هندسه و مثلثات ضروری هستند. روش PBWMT، سیستمای فرعی Working Memory و  Executive Function را تحت تاثیر قرار می دهد.  PBWMT  با کار کردن روی توجه، یادآوری دستورالعمل ها و انجام همزمان چندین کار، Executive Function و مهارت های خودتنظیمی (self-regulation) را بهبود می بخشد که به کودکان امکان می دهد چندین کار را با موفقیت برنامه ریزی و مدیریت کنند.

برای بهبود حافظه کاری دیداری مکانی (Visual-Spatial Working Memory)، PBWMT روی مهارتهایی کار می کند که شامل توانایی به یاد آوردن اشکال، رنگ ها، مکان ها و همچنین حرکات اشیا است. این مهارت ها به کودکان در تشخیص حروف، اعداد، خواندن، نوشتن و ریاضی کمک می کند. برای بهبود حافظه کاری شنیداری کلامی (Auditory-Verbal Working Memory)، PBWMT روی مهارتهایی کار می کند که شامل توانایی حفظ اطلاعات در ذهن و استفاده از آن برای استدلال یا نتیجه گیری است. بازی های چند مرحله‌ای نیز باعث تحریک حافظه کاری شنیداری کلامی می شوند.

بحث و نتیجه گیری

پس از ۱۲ هفته ارائه برنامه PBWMT در گروه آزمایش، هر دو گروه آزمایش و کنترل مورد ارزیابی قرار گرفتند. علاوه بر این، برای کسب اطمینان از اثربخشی و ماندگاری درمان، پس از گذشت ۶ماه، نمرات دیکته و ریاضی در هر دو گروه بررسی شدند. شرکت کنندگان در گروه درمانی از نظر آماری تغییرات معنی داری را در ارزیابی ها و گزارشهای والدین از بهبود توجه و تمرکز و پیشرفت عملکرد تحصیلی نشان دادند که بر تداوم اثربخشی روش PBWMT اشاره دارد. در مقابل، هیچ تغییر بارزی برای گروه کنترل گزارش نشد. با توجه به تغییرات گزارش شده، این نتیجه حاصل شد که روش PBWMT می تواند در تقویت حافظه کاری و متعاقبا بهبود توجه و تمرکز و پیشرفت تحصیلی موثر باشد.  

نقش رابطه مراجع-درمانگر در بهبود مهارتهای رفتاری و خودپنداره کودکان

نکته مهمی که در برخی از مطالعات قبلی به ویژه در زمینه شیوه های کامپیوتری به آن اشاره نشده است، نقش رابطه مراجع-درمانگر در بهبود مهارتهای رفتاری و خودپنداره کودکان است. در PBWMT، درمانگر سعی در برقراری ارتباط توام با احترام و پذیرش مراجع دارد که همراه با فیدبک مناسبی که نشان می دهد منجر به بالا رفتن انگیزه فرد برای تلاش بیشتر و متعاقبا ارتقا عملکرد وی در سطوح مختلف بازیها می شود. درنتیجه، افزایش خودکارآمدی یا self-esteem  به واسطه تلاش مراجع و موفقیت های تدریجی او حاصل می‌گردد. علاوه بر این،‌ مشاهدات بالینی حاکی از آن است که بالا رفتن توجه و تمرکز همراه با پیشرفت تحصیلی تاثیر مثبتی بر رفتار فرد دارد. غالبا مشاهده شده است که کودکان دارای ADHD  علاوه بر مشکلات تحصیلی، با مشکلات رفتاری هم روبرو هستند که گاهی تبدیل به مشکل اصلی این کودکان می گردد. البته مشکلات رفتاری همچون پرخاشگری، عدم تمایل به دستور پذیری، افسردگی و اضطراب، و واکنش های عاطفی بیش از حد از علائم ADHD  نمی باشند بلکه به صورت ثانویه بر اثر علائم ADHD ایجاد میشوند.  تقویت توجه و تمرکز به این کودکان کمک می کند تا احساس خوبی را نسبت به خود پرورش دهند و بر خلاف تصور منفی که به تدریج در آنها شکل گرفته بوده، عمل کنند. این بعد درمان برای بسیاری از والدین از اهمیت بالایی برخوردار است. گزارش والدین و مشاهدات بالینی بر اثر مثبت درمان بر مشکلات رفتاری دلالت دارد.

اهمیت ارایه روش درمانی در قالب بازی

از آنجا که برنامه PBWMT در قالب بازی ارائه می شود، برای کودکان جذاب می‌باشد که خود تاثیر مثتبی در بهبود توجه کودکان در حین اجرای بازیها و تسهیل همکاری آنها تا انتهای دوره درمان دارد. علاوه بر این، بازی کردن با کودک به ایجاد تعامل مثبت بین درمانگر و کودک کمک می کند.

والدین به عنوان تیم درمان

در حین اجرای روش PBWMT والدین در اتاق درمانی حضور دارند تا علاوه بر یادگیری روش اجرای برنامه در منزل، نحوه صحیح برخورد با فرزند خود را بیاموزند. علاوه بر این، سهولت یادگیری و اجرای این روش برای والدین این فرصت را فراهم می‌کند که در منزل بازیها را تکرار کنند که خود همین امر منجر به تقویت تاثیرات مثبت درمان می گردد. علاوه بر این، زمانی را که والدین به انجام بازیها در خانه اختصاص می دهند منجر به بهبود رابطه والد-کودک می گردد که از مزیتهای عمده این روش درمانی محسوب می گردد.

سن مناسب درمان

مطالعات قبلی نشان داده اند که حافظه کاری منعطف است و می توان به واسطه آموزشهای تخصصی آن را بهبود بخشید (Chen et al., ۲۰۱۷).  این مطلب به خصوص در افراد دارای نقص حافظه کاری از جمله افراد مبتلا به ADHD و اختلالات یادگیری از اهمیت ویژه ای برخوردار است. نکته مهم در این خصوص، نقش حافظه کاری در بسیاری از انواع یادگیری است. توجه به این مطلب بر اهمیت شروع درمان در سنین پایین تر دلالت دارد. علاوه بر این، با توجه به تجربه بالینی نویسنده مقاله بهترین سن شروع درمان سنین پیش دبستانی و دبستانی می‌باشد. با این حال، این روش در همه گروه های سنی قابل اجرا است.

نتیجه گیری

به طور کلی، روش PBWMT قابلیت ایجاد تحول در مداخلات درمانی در کودکان مبتلا به ADHD  را دارا می باشد و می تواند به عنوان یکی از راهکارهای تاثیرگذار در پیشرفت تحصیلی،‌ تقویت توجه و تمرکز، و بهبود عملکرد حافظه کاری و نیز سایر عملکردهای مغزی مربوط به یادگیری کاربرد داشته باشد. علاوه بر ADHD، می توان از PBWMT در درمان اختلالات یادگیری استفاده کرد. ارتقاء عملکرد حافظه کاری در همه افراد به خصوص افرادی که تمایل به تقویت توجه و تمرکز و بهبود عملکرد تحصیلی خود دارند، قابل اجرا و موثر می باشد. 

این متن خلاصه ترجمه مقاله “ Working Memory Training in the Form of Structured Games in Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder” می باشد که در مجله “ Iranian Journal of Psychiatry” به عنوان یک مطالعه علمی به چاپ رسیده است. اصل مقاله از طریق لینک زیر قابل دسترس می باشد:

لیا خلیلی رواندرمانگر رجیستر شده در کالج روان درمانگران انتاریو است. وی دارای فوق لیسانس روانشناسی و لیسانس گفتاردرمانی است و بیش از ۱۰ سال سابقه درمان اختلالات و بیماریهای مختلف در حوزه سلامت روان کودکان، نوجوانان و خانواده ها را دارا می باشد.