از این نظر که سلیاک یکی از بیماری های بسیار سخت دستگاه گوارش است تشخیص آن اهمیت فراوانی دارد. در این بیماری دستگاه گوارش، غلات بخصوص گندم و نان و به طور کلی گلوتن را تحمل نمی کند. بنابراین اگر سلیاک تشخیص داده نشود بیمار با ادامه ی مصرف گلوتن صدمات زیادی خواهد خورد. در این مختصر سعی می کنم بهترین آزمایشات تشخیص بیماری را با آخرین نظرات محققان مطرح کنم.
در سال ۲۰۱۲ یک بیمار بیمار از یک وبسایت دولتی امریکا سئوال کرد که آیا راه مطمئن تر و ساده تری برای تشخیص سلیاک وجود دارد؟
در جواب این بیمار موسسه ی تحقیقات سلامت و کیفیت AHRQ راهنمای جدیدی برای بیماران و پزشکان منتشر کرد. برنامه ی این موسسه مقایسه ی بین روش های آزمایشی موجود روی خون و روش ممتاز بیوپسی بود. تا حدودی آزمایشات روی خون مورد اعتماد و با ارزش گزارش شده بودند و به همین دلیل بیوپسی برای مدت کوتاهی متوقف شد، اما بعد از مدت کوتاهی باز تشخیص قطعی با بیوپسی بود.
در بیوپسی قطعه کوچکی از بافت روده باریک را برمی دارند و نمونه را پس از آماده کردن و رنگ آمیزی برای دیدن ضایعات دیواره روده زیر میکروسکوپ بررسی می کنند. برخی بیماران به بیوپسی به عنوان روشی تهاجمی نگاه می کنند با این همه یکی از بیماران مدافع آن می گوید، مهم این است که اطمینان قطعی پیدا شود که بیماری وجود دارد و گروه درمانی آن را جدی بگیرد. در حال حاضر آرزوی همه این است که بهترین آزمایش قطعی شناخته شود. در سال ۲۰۱۲ “انجمن اروپایی بیماری های روده و معده، ورم کبد و تغذیه کودکان” (ESPGHAN) دستورالعملی را منتشر کرد که در آن گفته شده بود اگر تست tTG و تست EMAو تست ژنتیکی بیماری سلیاک مثبت باشد می توان از بیوپسی صرف نظر کرد. تست ژنتیکی آن بررسیHLA است.
با این همه بسیاری از متخصصان امریکای شمالی در پذیرفتن این راهنما و مشابه آن مکث کرده اند و روی وجود اشکالاتی در تحقیق انگشت گذاشته اند و می گویند این نظریه در مورد بزرگسالان صدق نمی کند، زیرا که وضع متفاوتی از نظر آنتی بادی با کودکان دارند. در هر صورت بسیاری از کارشناسان عقیده دارند که یک بیوپسی حتما ضروری است. تحقیقات موسسه AHRQ روی آزمایشات مختلف خون نشان داده که tTG بهترین آزمایش است و بیشترین ضریب اطمینان را داراست، گو این که گاهی موجب می شود بیماران ناشناخته بمانند.
آزمایش آنتی بادی های ضد گلیادین (DGP) Deamidated Gliadin Peptide نیز وجود دارد که ارزش تشخیص آن از tTG کمتر است. تستHLA ارزش صددرصد دارد. در خاتمه بحث این که AHRQ می گوید که مسئله بیوپسی حل نشده است.
مارگارت ماگلیون از موسسهRAND و دکتر گریگوری هارمون از مرکز پزشکی ایالت سن جوزف در بربنک کالیفرنیا بیانیه ای انتشار داده اند که حاکی از این است که راهنمای منتشر شده از ESPGHANکه به تشخیص بدون بیوپسی اعتقاد دارد با دانشمندان حرفه ای امریکا هم آهنگ نشده است و به تعداد بیماران بررسی شدهESPGHAN اشاره کرده اند. تحت برخی شرایط تئوری AHRQ از روش های تکمیلی دیگری مثل آندوسکپی ویدئو کپسول VCEحمایت و پشتیبانی می کند. در در روش VCE بیمار یک کپسول کوچک حاوی دوربین را می بلعد که داخل دستگاه گوارش می شود که دوربین تصاویری را به گیرنده ای که روی بدن قرار داده اند می فرستد.
رئیس بنیاد تشخیص سلیاک می گوید برخی مردم این روش را نسبت به آندوسکوپی استاندارد کمتر تهاجمی می دانند. شش بررسی قبلی نشان می دهد که VCEدر تشخیص سلیاک بسیار مطمئن و قابل اعتماد است. گو این که گروه بررسی کننده به چند مشکل این روش نیز اشاره کرده اند. ماگلیون و هارمون می گویند شش بررسی فوق الذکر فقط روی ۲۰۰ نمونه ی بالغ کار کرده اند که جمعیت رضایت بخشی نیست و تعداد آن کافی نیست. به علاوه VCEمشکلات دیگری نیز دارد. در ۶/۴ درصد بیماران کپسول در زمان مورد نظر بدن بیمار را ترک نکرد و در بعضی موارد مجبور شدند آن را با جراحی یا آندوسکوپی خارج کنند.
دکتر پیترگرین رئیس مرکز بیماری سلیاک دانشگاه کلمبیا می گوید از VCE به ندرت استفاده می شود، زیرا که آندوسکوپی استاندارد و بیوپسی معمولا کافی هستند. موسسات بیمه برای پذیرفتن مخارج VCE یک آندوسکوپی قبل از آن می خواهند. با این همه گرین می گوید در مواردی ممکن است در بیوپسی استاندارد ضایعه ای در روده باریک دیده نشود. VCE چون به اعماق روده وارد می شود مشکل و ضایعه را در آن جا پیدا می کند. بررسی ها نشان داده اند که دقت بیوپسی بسته به این که در چه مرکزی انجام می شود متفاوت است. در چند تحقیق بسیار وسیع معلوم شد که درمانگاه ها و مراکز کوچک با مراکز بیمارستانی دانشگاهی جواب های متفاوتی دارند. در درمانگاه های کوچک برنامه بیوپسی به خوبی مراکز بزرگتر که کارشناسان معده و روده و پاتولوژیست های متبحر حضور دارند، انجام نمی شود. کاگلیون و هارمون می گویند ما درک می کنیم که تمامی بیماران به مراکز آکادمیک پزشکی دسترسی ندارند با وجود این پیشنهاد می کنم اشخاصی که مشکوک به سیلیاک هستند و جواب روشنی در دست ندارند حتما با متخصصان بیماری های معده روده ای با تجربه در تشخیص سلیاک مشورت کنند، یک تشخیص غلط سلیاک موجب می شود بیمار یک عمر خود را از مصرف گلوتن محروم کند. از طرف دیگر شخص دیگری که سلیاک دارد و سالم تشخیص داده شده با مصرف گلوتن مشکلات فراوانی پیدا کند که البته چنین مواردی نادر است. AHRQ پیشنهاد بررسی بیشتر را دارد. رئیس بنیاد تشخیص سلیاک می گوید پائین بودن میزان تشخیص قطعی موید آن است که فقدان پزشکان متبحر در این زمینه وجود دارد. نظر AHRQ بیش از یک دهه به کار گرفته می شد. در سال ۲۰۰۴ انستیتوی ملی بهداشت درخواست استاندارد کردن آزمایشات را کرده است که نظر یک سمینار بزرگ است. کریستین چانگ عضو پزشکی AHRQ در برنامه سلامت می گوید نظر AHRQ نظر یک بیمار یا یک شخص نیست و آن چه مطرح می شود بررسی شده، سیستماتیک و دقیق است.
ماحصل بحث و جمع بندی این که EmA-tTg-HLA وDGP به ترتیب بهترین تست های خونی هستند در صورتی که نرمال آنها برای هر سن و هر بیمار مشخص باشد و آلگوریتم نتیجه یعنی این که نتیجه چند برابر نرمال برای بیماران مختلف باشد در نظر گرفته شده باشد. آندوسکوپی استاندارد و بیوپسی توسط متخصصان بسیار متبحر نیز جایگاه ممتاز خود را دارند و در مواردی ویژه اگر لازم شودVCE نیز نتایج دقیقی می دهد، البته به معایب آن نیز توجه داریم.
*دکتر خسرو نیستانی متخصص علوم آزمایشگاهی است.
